刘芳

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)



胰腺癌合并糖尿病患者术后胃排空延迟的观察与护理

刘芳

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)

目的 探讨胰腺癌合并糖尿病患者术后胃排空延迟的观察及护理要点。方法 对我科2010年1月-2013年12月胰腺癌合并糖尿病患者行手术治疗的68例患者进行回顾性研究，对并发胃排空延迟的17例患者，进行分析，针对原因提出预防措施、观察重点、治疗和护理要点。结果 本组患者单一并发胃排空延迟的6例、合并其他并发症的11例，经积极的综合治疗后，均一期愈合后出院，未发生切口感染和呼吸道感染。结论 了解胰腺癌合并糖尿病患者术后胃排空延迟的原因，观察患者的临床表现，在恢复的过程中，给以充分的心理支持、提高护理质量，对提高手术的成功率有着重要的作用。

胰腺癌合并糖尿病； 胃排空延迟； 护理

Pancreatic cancer combined with diabetes； Delayed gastric emptying； Nursing

糖尿病患者中胰腺癌的发病率显著高于一般人群，而胰腺癌患者糖耐量异常发生率高达80%，糖尿病发生率达30%～40%[1]。胰腺癌目前最有效的治疗方法就是手术根治，由于胰腺的功能和解剖位置的特殊性，术后极易出现各种并发症。胃排空延迟既是糖尿病又是胰腺癌根治术后常见的并发症。我科2010年1月-2013年12月对胰腺癌合并糖尿病的68例患者进行手术治疗，术后17例并发胃排空延迟，现结合文献对其发生的原因及护理要点进行分析和探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胰腺癌合并糖尿病患者68例，男46例，女22例，年龄36～75岁，平均58.3岁，住院时间11～60 d，平均28 d，54例入院前有2型糖尿病病史，14例入院后诊断为2型糖尿病，本组患者均经病理或细胞学证实为胰腺癌。

1.2 手术方法 49例行胰头十二指肠切除术，采用child术式重建消化道；例行 9粒子胰腺肿瘤内植入胆管-空肠胃-空肠吻合术，10例行5-FU凝胶胰腺肿瘤内植入胆管-空肠胃-空肠吻合术。

1.3 结果 本组9例患者术后5～7 d 24 h胃肠减压量达600 mL以上，夹闭胃管后出现上腹部持续饱胀感，伴随恶心、呕吐，腹部无反跳痛及肌紧张，肠鸣音微弱。6例患者术后肠鸣音恢复，拔除胃管进食流质饮食后，出现上腹部饱胀、恶心、呕吐，后症状缓解，呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁。2例患者肛门排气，胃肠功能恢复，进食半流质后出现恶心、呕吐、上腹部饱胀，再予胃肠减压，胃液可达1 000 mL 以上，经行钡餐造影示残胃扩张、钡剂下行缓慢，胃蠕动减弱或无，行胃镜检查见吻合口有炎性水肿，但通过良好，证实了胃的排空延迟。

2 原因分析

2.1 病理 胰腺癌的胰管阻塞，引起阻塞性胰腺炎，进一步引起胰腺纤维化，导致胃基础胃酸分泌量增加，基础胃酸分泌量增加与胃排空延迟密切相关[2]；胰十二指肠切除术引起的胃肠缺血、迷走神经损伤、促胃动素的减少和胃周炎症等因素，是引起胃排空延迟的重要原因[3]。

2.2 糖尿病 可导致患者支配内脏的植物神经及自主神经病变，使胃张力减弱、排空延迟，同时高血糖又抑制胃动力，因此糖尿病是引起胃排空延迟的重要基础疾病之一[4]。

2.3 早期拔管或非计划性拔管 术后早期，各种吻合口处于炎性水肿期，胃内容物下行缓慢，容易致残胃扩张、无张力。

2.4 活动量减少 胰腺癌术后患者整体情况较差，各种管道较多，导致患者卧床时间相对较长。

2.5 系统紊乱 胰腺切除术后的内分泌紊乱可进一步加重胃排空延迟。

3 预防

3.1 控制血糖 每4～6 h定时监测血糖及尿糖的水平，当血糖波动较大时，及时监测；血糖监测时间为三餐前和晚睡前。正确使用胰岛素：术后根据血糖值、尿糖值、营养液中的葡糖糖量，随时调整胰岛素的用量、皮下注射常规和中效胰岛素，必要时匀速静脉输注，及时复测，防止低血糖的发生。

3.2 计划性拔管 胃管的拔除时间，在吻合口炎性期消退、无胰漏、胆漏及胃肠吻合口漏的情况下，5～7 d拔管，若有上诉并发症的发生，应推迟拔管时间。本组患者中，3例非计划性拔管。应妥善固定导管，认真仔细做好患者及家属的宣教工作，尽量避免非计划性拔管。

3.3 早期活动 在患者病情允许的情况下，床上早期活动对术后胃肠功能的恢复有一定的促进作用。术后第一天起，要求做抬臀运动和翻身，逐日增加次数。患者耐受情况良好时，术后3～5 d，鼓励患者下床活动。本组患者平均卧床时间大于7 d。

4 护理

4.1 心理护理 体贴、关心患者，尽量满足患者的需要。细心评估患者的心理状态，根据个体差异，提供动态、连续的心理指导，解释病情反复的原因、影响因素、治疗方法和预后，使其对该并发症有一定的了解，尤其使病人认识长期留置胃管的重要性。

4.2 禁食、胃肠减压 一旦确诊为胃排空延迟，应立即禁食，给予胃肠减压，妥善固定导管，做好刻度标记，保持胃管通畅，胃液较多时，及时倾倒，观察并准确记录胃液的颜色、量和性质。留置胃管期间，做好患者口腔及鼻部的护理。

4.3 营养支持 本组病例全部采用胃肠外营养(TPN)。TPN的配制要严格无菌，根据患者的营养、血糖以及生化结果，合理调配，由配置中心配制。使用注意事项：(1)TPN浓度较高，需由中心静脉输入，无菌密闭输液接头应在输液结束或24 h内更换，防止堵塞或细菌滋生；(2)控制速度，持续匀速输注，防止过快引起不良反应、营养素不能充分的吸收利用和夜间低血糖的发生，过慢导致单位时间内机体能量不足和营养液的浪费；(3)监测血糖及生化指标，及时调整营养液的成分，达到营养均衡和水、电解质的平衡。

4.4 促进胃动力恢复

4.4.1 药物治疗 (1)多巴胺受体拮抗剂：代表药物为胃复安、吗丁啉，但疗效分别约为18%和22%[5]；(2)呱啶苯酰胺衍生物：代表药物为西沙比利，但对心脏有不良反应，替代药物有普卡比利和莫沙比利；(3)大环内脂类抗生素：主要为红霉素及其衍生物。

4.4.2 高渗作用 高渗盐水洗胃每日2次，胃造影时造影剂的的高渗作用，均可减轻水肿情况。

4.4.3 中医药治疗 中医认为胃大部切除术后脾胃受损、脾失和降，加之脉络损伤、气滞血瘀、中焦受阻、腑气不通，以致出现腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐等症状[5]。本组有5例采用针灸足三里，有2例采用大承气汤、小承气汤、四君子汤等中药灌注。

4.4.4 机械刺激 本组患者中，3例患者在做完胃镜检查后，胃肠蠕动逐渐恢复，胃镜检查也是一种机械刺激的方法。

4.4.5 其他方法 咀嚼口香糖，模拟进食作用，刺激迷走神经兴奋和促进胃肠激素的释放；除睡眠时间外，要求患者增加活动量，可以下床活动，在病区内行走运动。

5 讨论

胰腺癌通常与糖尿病二者相互影响，互为因果，使病情变得更加复杂。术后并发胃排空延迟，不仅增加了患者的经济负担，在精神和生理上造成了严重创伤。胰腺癌合并糖尿病术后并发胃排空延迟的预防比治疗更为重要，一旦发生，要尽快采取各种有效方法，使胃动力恢复，同时要注重对患者进行精神和心理护理，以保证患者的康复。

[1] 刘福平，陈彬，于聪慧，等.糖尿病与胰腺癌的并存现象和临床诊断策略[J].中国误诊学杂志，2009，9(16)：3791-3792.

[2] Mursakami H ，Suzuki H，Nakamura T，et al.Pancreatic fibrosis correlates with delayed gastric emptying after pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].Ann Surg，2000，180：18-23.

[3] Ozaki K， Monnai M ，Onoma M，et al. Effects of mitemcinal(GM-61 1)，an orally active erythromycin-derived prokinetic agent，on delayed gastric emptying and postprandial glucose in a new minipig model of diabetes[J].J Diabetes Complications，2008，22：339-347.

[4] Lermite E，Pessaux P，Brehant O，et al.Risk factors of pancreatic fistula and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].JAm Coll Surg，2007，204：588-596.

[5] 尹军平，王爱武.术后功能性胃排空障碍的研究进展[J].中国普通外科杂志，2007,16(9):888-900.

刘芳(1981-)，女，江苏连云港，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)01-0058-02

2014-06-17)