陈兰玉 刘腊根 赵云

(江苏省肿瘤医院胸外科，江苏 南京210009)



胸腺瘤合并重症肌无力患者围术期护理

陈兰玉 刘腊根 赵云

(江苏省肿瘤医院胸外科，江苏 南京210009)

目的 总结5例胸腺瘤伴有重症肌无力患者围术期的护理体会。方法 术前根据患者的心理特点予心理护理，加强心肺功能锻炼、用药指导等方面的准备。术后做好病情观察 ，呼吸道管理。结果 本组5例患者中1例发生重症肌无力危象，经积极有效的治疗和护理，5例患者于术后10～30 d治愈出院。结论 术前充分的准备和术后严密的病情观察以及精心护理，是手术成功的重要保证。

胸腺瘤； 重症肌无力； 病情观察； 围术期护理

Thymoma； Myasthenia gravis； Illness observation； Peri-operation period nursing

胸腺肿瘤指来源于胸腺上皮细胞的肿瘤。是纵隔常见的肿瘤之一，患者常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺瘤特有的表现是合并某些综合症，如重症肌无力(MG)、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎、肾病综合征、、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。而重症肌无力(MG)是一种神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，临床表现为受累的横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱酯酶药物即可恢复，但易于复发[1]。目前，胸腺切除仍是MG的有效治疗方法之一，特别是合并胸腺瘤的MG，手术愈早效果愈好，可以减少恶性胸腺瘤的并发症，也避免了长期服药产生的不良反应[2]。我科2013年1～12月共收治了5例胸腺瘤合并MG的患者。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1-12月我科共收治了5例胸腺瘤伴有MG的患者。其中，女性4例，男性1例，年龄32～56岁，平均年龄40.4岁。主要临床症状：1例患者仅有双眼睑下垂，3例患者除有双眼睑下垂、伴全身乏力、活动后更感疲劳，晨轻暮重，休息后好转；1例患者除上述症状外还伴语言交流费力，偶有饮水呛咳。5例患者入院前均以胸部增强CT和MRI扫描检查证实胸腺瘤伴重症肌无力收治入院。其中1例患者行前纵隔穿刺组织病理报告示：侵袭性胸腺瘤C型，CT检查示：胸腺肿瘤包绕血管，无法手术，先行环磷酰胺加长春新碱加表阿霉素加顺铂联合方案辅助化疗1周期，以缩小病灶。除1例患者未服药外，其余4例患者入院前、住院期间均口服嗅比斯的明或新斯的明药物治疗。

1.2 手术方式 5例患者手术均采用全麻和经口双腔气管插管。按胸腺瘤的大小、性质和部位，4例左前外侧切口，1例胸骨正中切口。根据肿瘤侵犯的范围，切除全部胸腺肿瘤及前纵隔的所有脂肪组织，切除受累的胸膜、心包或部分肺组织。术后病理示：2例胸腺瘤B1-B2型，1例胸腺瘤B2型，1例胸腺囊肿，1例胸腺瘤C型。手术时间1.05～5 h。

1.3 结果 5例患者治愈出院，出院后肌无力症状都得到不同程度的缓解，仍需继续服药治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 及时全面正确评估患者的心理状态，认真倾听患者的主诉，详细告诉患者本病的病因、临床过程、治疗效果，只要配合治疗，避免诱因，预后较好。介绍同种疾病治愈后情况，以增强患者战胜疾病的信心。本组1例患者因语言交流困难，为其提供笔和纸交流工具，指导患者采用文字形式表达自己的需求。

2.1.2 用药护理 提醒并督促患者严格按时、按量服用抗胆碱能药物，不可自行增减药量。如果漏服不可一次服用双倍量，否则会出现毒性反应。避免因服药不当而诱发肌无力危象和胆碱能危象。掌握适宜的服药时间，抗胆碱酯酶药物一般在饭前30 min 给药，以缓解咀嚼无力症状，鼻饲患者应饭后30 min给药，以免影响食物吸收。注意观察患者用药后的反应。患者服用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)，应密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、流涎、流泪、支气管分泌物增多、呼吸困难、视物模糊、心动过缓、低血压等不良反应，如出现上述症状，立即停药，给予阿托品对抗。同时嘱患者卧床休息，头偏向一侧，不要突然改变体位。长期服用肾上腺皮质激素要注意观察有无消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等并发症。必要时服用抑酸剂、胃黏膜保护剂，饮食中增加含钾丰富的食物如橘子、虾皮、猕猴桃等。本病应禁忌服用氨基苷类抗生素(庆大霉素、链霉素、卡那霉素、阿米卡星等)，以及各种肌肉松弛剂、镇静剂，以免使肌无力加剧或诱发危象[2]。本组1例患者入院当天晨第一次口服嗅比斯的明药，上午11时步入病房时突然跌倒，主诉腹痛、双下肢无力。查体：神志清楚，测量心率、血压、脉搏、呼吸正常，氧饱和度98%。立即扶患者卧床休息，遵医嘱肌注654-2 10 mg 加阿托品0.5 mg，予氧气吸入，双鼻塞吸氧2 L/min，床边心电监护，30 min后主诉症状缓解，观察1 h后生命体征无异常，停心电监护和氧气吸入。

2.1.3 肌力评估及锻炼 详细评估患者肌无力的程度。根据Osserman分型，本组1例眼肌型；3例轻度全身型；1例中度全身型。视患者情况进行针对性的功能锻炼指导。因术后伤口疼痛、胸式呼吸受限制等因素，术前教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。指导患者练习腿部运动，以避免血栓的形成。锻炼的时间宜选择上午、休息后或肌无力症状较轻时进行。注意安全，防止跌倒。活动时，必须有家人陪伴。活动量以患者不感到疲劳为宜。注意休息和保暖，防止感冒。通过护理人员针对性的指导，4例患者能掌握腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰以及四肢锻炼的方法。1例患者咳嗽排痰颇感费力，但能咳出，进食时吞咽乏力。1例患者右上肢上举受限，不能外展。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 5例患者术后均带双腔气管插管入ICU病房，予镇静、镇痛治疗，呼吸机辅助呼吸，持续动态心电监测，根据病情按需测量体温、脉搏、呼吸、血压、心率，并详细记录。直至患者全麻清醒，生命体征正常后取半卧位，抬高床头30°～45°，半卧位有利于肺的扩张和通气，有利于引流。密切观察肌无力症状的变化，同时注意有无呼吸肌受累征象。4例患者生命体征正常、呼吸平稳、咳嗽有力，四肢有劲，能抬头3～5 min，双肺呼吸音清析，于术后3～21 h顺利撤除呼吸机，拔出气管插管，改用鼻导管吸氧5 L/min，血氧饱和度在98%以上。在撤离呼吸机过程中，密切观察患者的呼吸频率、节律、呼吸深浅及呼吸方式，同时监测心率、血压以及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等症状。拔管后同时做好再插管的准备。4例患者病情稳定，于术后1～3 d返回病房，24～48 h停心电监护。1例患者停机拔管后4 h出现肌无力危象，紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，观察2 h，病情无明显好转，立即行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸。

2.2.2 呼吸道管理 术前抗胆碱酯酶药物的应用及气管插管可抑制正常咳嗽反射，若不能有效排痰，加上手术、麻醉、出血等，可加重肌无力，尤其是呼吸肌乏力，进一步致通气不足，不能维持有效的换气功能等，可使气道分泌物增多。因此，MG患者早期容易出现呼吸道分泌物增多和肌无力症状加重，术后早期呼吸道管理是围术期护理的重要环节。 护理：提供舒适的环境：(1)保持室温18～22 ℃，相对湿度60%～70%；(2)保持呼吸道通畅：每30 min听两肺呼吸音情况，检查呼吸音是否对称，注意是否有支气管痉挛、干啰音或提示有分泌物或肺水肿的啰音。及时吸出气道内分泌物，吸痰前后给予纯氧3～5 min，避免吸痰时发生严重的低氧血症。手法轻柔，吸痰时间≤15 s。1例患者术后3 h呼吸机显示气道内压升高至2.45 kPa(25 cmH2O)，SpO2下降至80%～85%，患者烦躁，呼吸26～34次/min，听诊呼吸道有痰鸣音，立即予气管插管内吸痰，吸痰后症状缓解，SpO2上升至96%以上；(3)注意无菌操作原则；(4)预防和控制感染：术后一旦发生呼吸道炎症，细小支气管黏膜炎症水肿，将使呼吸道通气阻力增加，呼吸用功增加，呼吸肌更易疲劳，导致MG危象的发生。1例患者因咳痰无力，主诉胸闷，测心率120次/min，SpO2下降至90%以下，听诊肺部有明显痰鸣音，X摄片示肺不张，护士协助医生予以气管镜吸痰2次，吸出大量粘稠脓痰，吸痰后症状缓解，SpO2上升至96%以上。根据痰培养加药敏试验，遵医嘱选用敏感抗生素，使患者得到及时有效治疗；(5)掌握适宜的拔管时间：拔管时间根据病情适当延长，以防拔管过早再次插管造成气道损伤，增加患者痛苦；(6)雾化吸入：脱机拔管后，按需协助患者叩背排痰。每日氧气雾化吸入2～3次，根据医嘱用生理盐水10 mL 加兰苏60 mg(兰苏为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出)，禁用庆大霉素(氨基甙类抗生素可加重肌无力，对呼吸有抑制作用)。经过积极抗感染治疗和护理，5例患者脱机拔管后均能主动有效咳嗽排痰，未发生呼吸道感染。

2.2.3 MG危象的观察和护理 MG危象表现为患者病情加重，急骤发生呼吸肌无力，呼吸肌麻痹，导致不能维持正常的呼吸通气和换气功能的危急征象。大约10%的MG患者出现危象，MG危象常发生在术后48～72 h内[3]。本组1例患者于停机拔管后4 h出现肌无力危象，表现为呼吸困难，呈腹式呼吸，23～30次/min，心率120～140次/min，烦躁、咳嗽咳痰无力，主诉切口疼痛明显，氧饱和度下降至90%以下。立即予新斯的明2片(30 mg)口服，20 min 后予新斯的明1 mg肌注。急查动脉血气分析，PCO29.33 kPa(70 mmHg)，PO213.6 kPa(102 mmHg)，pH值7.16。符合使用人工呼吸器指征：严重的呼吸困难、肌注新斯的明无改善、血气分析PaO2<6.67 kPa(50 mmHg)PaCO2>6.67 kPa (50 mmHg),pH<7.25[4]。立即行紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，予镇痛、镇静，丙泊酚5 mL/h 泵入。2 h后复查血气分析PaCO24.45 kPa(33.9 mmHg)，PaO211.2 kPa(84 mmHg)，pH值 7.49，立即进手术室行气管切开术。气切术毕回ICU继续呼吸机辅助呼吸。护理：(1)保持呼吸道通畅,改善通气量，使动脉血氧维持在正常水平；(2)病情观察：密切观察生命体征的变化并详细记录。根据病情变化及时调整呼吸机参数；(3)气管切开常规护理：注意无菌操作和消毒隔离工作；(4)积极对症处理：根据医嘱予 嗅比斯的明60 mg q 6 h，强的松60 mg qd(晨十二指肠营养管内注入)。在每次用药后45～60 min密切观察肌张力、视力和眼睑下垂情况。同时予抗感染、补充电解质，维持水电解质平衡；(5)避免或减少诱发因素；(6)重视营养支持：机械通气的患者易发生营养不良，营养不良可降低呼吸肌的强度和耐力，并影响中枢的通气驱动。予十二指肠营养管鼻饲康全干1 000 mL qd,同时进行静脉内营养，以保证机体必需的能量；(7)间断脱机：呼吸机常设为A/C(辅助/控制通气)，当患者自主呼吸规律且有力、自主呼吸潮气量稳定时，可将呼吸机的模式调至SIMV(同步间隙指令通气),尽量指导患者主动呼吸，这样可锻炼呼吸肌的功能，为呼吸机撤离创造条件。脱机时间的长短根据患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度指标及患者的耐受能力综合决定。在脱机期间，密切观察生命体征的变化和肌无力改善情况，如胸廓起伏的幅度、手握力、抬腿、抬头等，尤其是患者的自主呼吸情况。在气切术后第9天，患者病情稳定，自主呼吸有力，咳嗽咳痰佳，四肢肌力可，脱机48 h未再使用呼吸机，肌无力危象经积极治疗和护理后逐渐好转，患者成功脱机。

2.2.4 早期功能锻炼 根据患者病情恢复情况，协助患者床上活动四肢，如上肢上举、外展，下肢屈伸、内外旋转运动，协助翻身、按摩背部、臀部。每次锻炼10～20 min，2～3次/d。术后2～3 d鼓励并协助患者下床活动，如患者下床双手扶住床栏，做上下左右轻度摆动10～20 min。注意安全，防止跌倒。活动切忽过量，否则易诱发肌无力危象。4例患者在护士的协助下均能按要求锻炼，其中1例患者右上肢上举和外展受限。

3 小结

胸腺瘤合并MG的患者常因精神创伤、手术、全身各种感染、过度劳累、用药不当等各种因素可使疾病复发或加重病情，甚至导致危象的发生。因此，在整个护理过程中，必须采取相应的预防措施和积极治疗，从而避免或减少MG的复发。一旦发生MG危象，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，彻底清除气道内的分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。脱机不可操之过急，待自主呼吸频率>16次/min，潮气量>5 mL/kg，咳嗽咳痰有力，手握力好，生命体征正常可考虑脱机。心理护理应贯穿于护理全过程。本组5例患者经过手术前后的治疗和精心护理，均于术后10～30 d治愈出院。电话回访5例患者，1例患者未药物治疗，无肌无力症状；3例患者肌无力症状较前减轻，继续服药治疗；1例侵袭性胸腺瘤C型伴MG的患者，主诉肌无力症状明显好转，再次住我院行放射治疗。

[1] 陈利芬，成守珍.专科护理常规[M].广州：广东科技出版社，2013：199-200.

[2] 张志庸.协和胸外科学[M].2版.北京：科学出版社，2010：808.

[3] 郑树森.外科学[M].北京：高等教育出版社，2012：365.

[4] 蒋国平，蔡挺，王谦.急重症医学新进展[M].北京：中国环境出版社，2013：476-477.

陈兰玉(1963-)，女，江苏，大专，主管护师，从事胸外科临床护理

R473.73,R736.3

B

1002-6975(2015)01-0053-03

2014-06-27)