婴幼儿先天性心脏病术后机械通气患者鼻饲法的护理进展

2015-03-18曾玲

护士进修杂志 2015年1期

关键词：先心病胃管婴幼儿

曾玲

(广西壮族自治区人民医院心血管·胸部外科，广西南宁 530021)

·综述·

婴幼儿先天性心脏病术后机械通气患者鼻饲法的护理进展

曾玲

(广西壮族自治区人民医院心血管·胸部外科，广西南宁 530021)

婴幼儿；先天性心脏病；机械通气；鼻饲方法

Infants； Congenital heart disease； Mechanical ventilation； Nasal method

目前，国内先天性心脏病(先心病)的手术治疗趋向于低龄化、复杂化。先心病患儿术前普遍存在营养不良状况，加上矫正心脏畸形手术的创伤，使术后的营养支持显得尤为重要。术后常需要机械通气，为保证营养的摄入，满足患儿生长及代谢需要，临床上常对机械通气患儿进行营养支持。但临床实践发现，进行肠内营养时，如鼻饲方法不当，容易造成患儿腹胀、恶心呕吐和胃内容物返流、误吸，导致呼吸机相关性肺炎等严重后果。提示我们需要寻找比较安全的鼻饲方法，以减少胃内容物反流，为不断提高医疗护理质量，广大医护工作者做了大量的相关研究，取得较好的效果，现综述如下。

1 胃管的选择及留置时间

1.1 胃管的选择应选择合适的婴幼儿胃管，避免太粗或太细。

1.1.1 橡胶胃管由于橡胶胃管管壁厚，管腔小，有异味，弹性差，质量重，对鼻及咽部有刺激性等缺点[1]，临床上已基本不用。

1.1.2 一次性硅胶胃管由于硅胶胃管对病人刺激较小，便于观察胃内情况，留置时间较长又相对经济，临床上鼻饲多采用硅胶胃管[1-2]。

1.1.3 一次性聚氨酯胃管聚氨酯胃管细、软，配有一条金属导丝便于插管，对鼻腔刺激小，易固定；对胃黏膜刺激较小，留置时间长；但价格较贵[3]，经济条件好的病人可选择使用。

1.2 胃管的留置时间传统护理方法要求留置胃管7 d更换一次，改由另一侧鼻孔插入，以防鼻咽黏膜刺激性损伤。但李肖静和史云菊[1]研究表明，留置硅胶胃管30 d更换一次或4周更换一次，鼻黏膜充血并不因时间延长而加重，胃管对胃黏膜的影响差别无显著性，对胃管通畅度的影响差别无显著性。且用1%薄荷油滴鼻剂或氟嗪眼液滴鼻可大大降低吸入性肺炎的发生率及因反复插管导致机械性损伤所引起感染的发生率，和传统方法相比，既可减少插管次数，减轻病人的痛苦，减少材料的损耗及费用，又可减少感染机会，减轻护理工作量。

2 鼻饲方法

2.1 灌注法根据《护理学基础》[4]，证实胃管在胃内后，用20～50 mL注射器抽取适量营养液缓慢注入胃管，然后注入适量的温开水冲净胃管内的营养物质，避免营养物质积于管腔中而变质，每4～6 h 一次，每次注入时间为5～10 min。此法为人工推注喂养，难以控制恒速[5]，如注入过快，可引起胃迅速扩张，进而导致肺阻力增加从而引起代偿性呼吸加速，心率加快，SpO2下降，部分患儿出现恶心呕吐、反流等。阮鹏和代秀芳[6]研究指出，推注法鼻饲由于注射器的抽吸造成了一定的食物浪费和环节污染，病人容易出现多种并发症，多次少量灌注鼻饲，增加了护士的工作量，耗费了护士的操作时间。

2.2 重力滴注法选择去掉活塞的50 mL注射器或灌食器连接好胃管，倒入兑好的营养物质，利用重力的原理，通过膈肌的上、下移动，营养物质自然地流向胃内，然后取适量温开水把胃管冲干净，避免下次鼻饲时胃管堵塞[7]。此法具有恒速的功能，对胃的影响较小，有效避免了灌注法鼻饲引起的胃迅速扩张及吸入性肺炎等不良反应[5]。

2.3 泵注法使用微量输液泵持续恒温24 h均匀鼻饲喂养，为防止感染，每8 h更换泵管一次，其速度均匀，泵入量精确。但泵注法存在着微泵费用高，有营养的吸附损失，微生物感染的增加等问题[8]。有资料显示，24 h中禁食8 h，ICU肺炎的发生率从54%下降到12%[7]。

3 并发症的预防及护理

3.1 恶心呕吐婴幼儿胃多呈水平位，贲门较松弛且关闭作用差，而幽门较紧张且关闭作用强，特定的解剖生理特点决定了婴幼儿鼻饲后容易发生溢乳或呕吐。术后由于气管导管和胃管的插入，不适感加强，加上患儿带机时不易配合，人机对抗，易引起呛咳甚至恶心呕吐。而应用灌注法时，若灌注速度过快，压力过大，则易引起反射性呛咳，呕吐。因此，对带机的患儿为减少呼吸机对抗，应进行适度镇静，鼻饲前后30 min内尽量不进行吸痰操作，减少刺激。

3.2 腹胀、腹泻腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%[9]。有文献[10]表明，适当的温度、输注速度和及时加用胃动力药可有效预防腹胀、腹泻。预防及护理措施是：(1)控制输注的适当速度和温度；(2)遵医嘱使用止泻和调整肠道菌群的药物；(3)观察患儿的肠鸣音、排便次数、粪便量及粘稠度等，并做好记录，及时留取大便标本送检；(4)详细记录患儿的出入量，注意观察皮肤弹性及有无脱水；(5)如腹泻严重，暂停鼻饲，改肠外营养。婴幼儿皮肤细嫩，频繁的粪便刺激和擦拭易引起肛周皮肤红肿甚至溃疡，应及时做好护理，维持肛周皮肤的清洁及完整；(6)维持合适的气囊压力，以防气囊漏气引起腹胀，及时评估胃潴留情况，鼻饲前先抽吸胃液，必要时引流胃液，以监测胃潴留。如回抽超过100 ml，应暂停鼻饲，遵医嘱予促胃肠动力药，促进胃的排空，同时做好交班，连续观察。

3.3 误吸误吸是鼻饲过程中严重而危险的并发症。由于气管插管抑制了正常的吞咽活动，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能，造成胃内容物吸入引发肺部感染；胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射[11]。灌注法因为过快、而大量注入营养液，短时间内使胃潴留量和胃内压增加，必然导致胃内容物返流的几率增加。另外，为达到有效带机的目的，部分患者长期使用镇静剂，使胃肠动力不同程度下降，造成胃潴留，也可导致发生误吸[12]。护士应掌握预防对策。首先，每次鼻饲前均需证实胃管位置正确，吸尽气管内痰液，检查气囊压力情况，采用最小漏气技术有效防止分泌物和食物反流入气管内[13]。其次，合适的体位也是预防误吸的关键。程凤[14]临床观察表明，床头抬高15°～30°，仍会增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的机会而导致误吸，床头角度抬高到40°～60°，可有效降低误吸发生率。发生误吸时，应立即停止鼻饲，行胃肠减压，及时吸出气管插管内胃内容物，同时清理口腔内分泌物，此时不应用呼吸囊膨肺，以免胃内容物进入气道深部引起吸入性肺炎。

3.4 代谢紊乱先心病术后，由于机械通气患儿不能经口进食，加上麻醉、低温、体外循环、手术创伤等引起的机体应激反应，使机体的内分泌代谢发生改变[15]，严重时可引起代谢紊乱；而机体的内分泌代谢紊乱，极易引起糖代谢紊乱，使血糖发生改变。血糖的改变甚至紊乱，对各脏器都是一种损害，尤其对危重儿的病情发展影响最大，易出现各种并发症，且和并发症互为因果，形成恶性循环，加速病情发展。因此，对心脏直视术的婴幼儿，术后应常规测定尿糖、电解质、肝功能和心电图，使血糖控制在7.0～9.0 mmol/L[16]。

4 小结

先心病患儿术后传统的、单一的补充液体与电解质的治疗，已远不能满足机体的营养需要，必须给予一定方式的营养支持，包括肠外营养与肠内营养。由于肠内营养相对于静脉营养更具有营养素全面、并发症少、容易实施、费用低廉等特点，除了某些特殊情况外，现在普遍认为先心病术后应尽早开始肠道营养。它有助于纠正负氮平衡，增加免疫功能，只有保证充足的热量和体内水电解质及酸碱平衡，才能保证其他治疗发挥作用，从而治愈患儿[17]。但婴幼儿体重低、心脏手术后对液体摄入量的限制以及术后早期尚未恢复的胃肠道功能使得有必要找到一种较好的肠内营养支持方法[18]。因此，护理人员应针对婴幼儿先心病术后机械通气患者鼻饲的特点，进一步研究，不断改进，为患儿提供安全有效的肠内营养支持，以减少各种鼻饲饮食并发症的发生，促进患儿的早日康复，这是我们护理人员今后要努力的方向。

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