严暄暄，丁 颖，魏一苇，何清湖*

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

中医几千年来作为中国的原生态医学及主导医学存在，然而在近现代其主导地位动摇了，建国以后中医形态发生了时代性转变，但即使政府给予了大力扶持，目前中医仍然问题重重，尤其是中医西化现象非常严重。 另一方面，“墙里开花墙外香”现象引人深思： 自上世纪70年代以来西方世界出现了“中医热”[1]。 国内外中医发展的顺境和逆境有何启示？ 本文采用人类学跨文化比较研究的方法，对国内的中医与欧美国家（以英国为案例）的中医形态进行对比，探索影响中医形态的社会、文化、经济、体制等各因素，尝试进行人类学解读，寻求启示以促进中医的发展。

比较人类学是指比较分析不同文化类型中的特定事物， 以探索人类不同文化群体的相似性与差异性并试图寻找对相似性和差异性的理论解释。 本文以田野调查为基础，赴英国实地考察，以参与性观察、问卷调查、访谈等方法获取第一手资料，实事求是地对中国和英国的中医形态进行比较，并分析其差异及影响因素，是中医文化人类学的一次研究实践。

1 中国中医现存形态

因国内中医现状有目共睹，本文不重点介绍，只借用国际中医人类学界的术语素描其大体形态。 通过对中医人类学圈内影响力较大的人类学家Volker Scheid、Elisabeth Hsu、Judith Farquhar等的访谈及对相关文献[2-6]的梳理，笔者总结，中国中医主要形态可概括为体制化中医（institutionalized Chinese Medicine）和非体制化中医。

“体制化中医” 即TCM （Traditional Chinese Medicine），特指建国以后在政府管制下体系化（结构化）、制度化、现代化的中医。 其体制化表现为：（1）体制化的中医学科：庞大复杂的中医药知识系统被学科化（如中医学、中药学等的分化）及不断细化（如中医诊断学、方剂学、中医妇科学、中医外科学等医学知识本身也条分缕析地概念明确化、标准化。 （2）体制化的中医医院及其医疗活动：改变坐堂医、小诊所、小药号的诊疗和经营模式，以现代医院组织结构建设运营中医相关医疗活动，集体化（国有化）、大型化、集团化，分科明确。 （3）体制化的中医教育： 以现代学校组织结构建设运营中医教育。（4）国家体系对体制化中医的管理：中医纳入国家卫生体系中进行管理，在法律上与西医具有同样的主导地位，但在实际管理中常被诟病中医标准西医化。 在体制之外的中医可笼统地纳入非体制化中医的形态，如“草医”与“游医”及其医疗活动，民间师承中医等。

许多西方学者认为，体制化的中医（TCM）并非传统中医（traditional Chinese Medicine，西方印象中的 “古老的ancient”“原生态的original”“纯正的genuine”的中医），而是被“现代化”的中医，是具有中国特色的“现代化”。

2 英国中医现存形态

笔者在英的田野调查表明，英国中医现存形态直接由其在国民卫生系统中的地位决定，即其补充与替代医疗 （Complementory and Alternaltive Medicine，CAM）的地位决定了其以针灸为核心内容和形式、以个体经营为主的形态。 补充说明，在此“针灸”不仅以针灸为主， 还包括了一些其他中医操作如推拿、火罐等“手上的活儿”。

英国本土的中医药相关教育中，专科教育和三年制本科教育通常只提供中医理论和针灸的课程；英国有威望的提供中医相关课程的大学，如西敏大学 （University of Westminster） 和南岸大学（South Bank University），往往要求学习中药方剂者须有针灸本科学历及一定针灸临床经验，且一般为硕士课程；能负担得起的学生或选择外出留学到中国学习中草药方剂。 故英国本土培养的中医从业人员以非华裔的针灸师为主， 只会做针灸等操作不会开方。华裔的中医生大多数都具有国内学历和经验，既能开方也能针灸；有一部分囿于国内中医生开方多于针灸的临床习惯，刚到英国时对针灸等操作比较生疏，但很快能在实践中熟练起来，可视为在临床中接受了“继续教育”。

医疗活动中，治疗主要用针灸，中草药往往成为辅助。 非华裔中医从业人员绝大多数是针灸师，而非中医师，不用中药。 由于英国民众和媒体舆论对针灸的接受度远远高于中草药，且针灸的利润率最高，华裔中医从业人员大多服从市场需求也以针灸等操作为主。

经营方式上， 中医店以个体小店为主要形态。这些小店一般由1～3 名针灸师/中医生主营，有的雇用1～2 名前台接待员和数名按摩师。 店面分布有两种倾向：高街店（High Street Shops）和社区/家庭店（Community-based Shops/Clinics）。 高街店开在人流量大的繁华地段；经营项目除常规医疗处置外另常见很多短期的或商业性极强的项目， 如5 分钟/10分钟按摩体验、减肥、壮阳、脱发、戒烟等等；针灸、推拿按摩等操作往往占盈利很大一部分，另有可观的盈利依靠卖中成药； 甚至有些店没有坐堂医看病，经营项目主要是推拿按摩；客人流动性比较大，尤其在大城市。 高街店以唐人街上的二十余家中医店为代表（有的客人进中医店有文化旅游观光体验的意旨）。 有些小店同属一个公司，虽非个体经济而属私营经济性质，但一般各自为营（连锁经营、大型门店在2008年经济危机后已不多见）。社区/家庭店多开在社区街道或者私宅，后者常见以家中起居室（相当于客厅）改为诊室；经营项目以医疗处置为主（针灸、推拿、开方），卖或不卖中成药，盈利往往以针灸为主； 客人主要是就近社区常住人口和熟客，流动性相对较小，靠疗效口碑吸引客源。 而对于个人而言，针灸师可以作为一份正常收入的全职工作（每月一千余镑的底薪加提成， 相当于大学普通教师的月薪）。

英国政府对中医的法规约束和管理遵照CAM相关立法。 中医一般不在国家健康服务系统（National Health System，NHS）覆盖范围内，属自费项目，医疗服务过程大多数按照私人医疗模式[7]。 中草药处于食品（作为保健食品）和药品的中间地带，可由两方面的监管部门管理，但在实际情况中有时会出现“两不管”。 在英国开一家中医店与开一般商业店无区别， 只要遵守一般的商业经营相关法规，至今没有专业法规约束。 坐堂医生只需有英国的中医行业学会的会员证即可上岗（但中医从业人员在英国不算“医生doctor”，“doctor”仅指西医生，中医师不可以使用任何西药）。

3 中英两国中医形态的比较及人类学解读

中英两国中医形态相比较可见明显差异：立法上中医在国内占主导地位，在英国是替代、补充、从属地位；中医在国内以体制内经营为主（体制内的中医院属国家卫生体系、 公有制经济）， 在英国以NHS 体系外个体经营为主；在国内中医生以开方为主，“手上的活”分化成为针灸科、推拿科等的业务，在英国中医从业者明确分为中医生和针灸师，但两者实际医疗活动中都以针灸为主；国内的中医教育有基础较扎实、知识较全面深入的优点，也有分科过细、中医专业学生操作能力不强、临床不扎实等缺点，英国的中医教育主体相当于国内的针灸推拿专业，有早临床、多临床、注重医患关系（以适应私人医疗模式）等优点，也有教学容量有限、知识深度和广度不够等缺点。

两国中医形态如此明显差异在人类学可解读为中医在不同的时代背景和文化地域被不断地进行文化适应和重组，呈现出不同的形态。

一方面，自建国以来，中医改变其传统的坐堂行医和师承授受的模式， 以体制化的中医医院和中医院校取而代之，成为新时代主流形态。 中医本身也被现代中国社会和文化进行重新诠释甚至重组， 如以“科学化”为主的“中医现代化”，理论体系、诊疗过程、相关机构标准化、规范化，等等，形成了“体制化的中医”。 这个体制化过程是一个知识文化再生产的过程，也是一个中医形态进行社会重构的过程，其模式一定程度依据了传统中医的规律，一定程度遵从了新中国的时代需求，也一定程度参照了西医体系。饱受国外中医人类学和史学学者诟病的 “TCM 不是tCM（Traditional Chinese Medicine is not the traditional Chinese Medicine）”的问题即由此而来。

另一方面，中医走出国门后在当地按其文化预期作出了适应性调整， 形成中医在当地的特有形态。 这个过程笔者概括为两个方面，“求同”与“排异”，取舍的关键在于当地社会文化本身的需求。 以英国为例，多因素塑造了这种需求，从而影响了中医在当地的形态。

“求同”方面，英国接受中医有某些利好因素。 诸多社会文化因素使中医在英国有相对良好的民众基础： 英国民众有尊重传统的古老的事物的偏好，“历史/文化遗产(historical/cultural heritage)”的概念在其文化习俗中根深蒂固，上至国家政府对全国历史文化名址的管理(由名为National Heritage 的机构进行管理和保护）， 下至普通百姓对家传物件的隆重传承（如老辈的首饰和瓷器），处处可见英国人“崇古”的文化情结，他们也以这种文化心理来期望中医，对这种古老的东方的民族医学存有好感（甚至可以说存在主观臆想）。 且二战后大量印度和巴基斯坦移民进入英国带来印巴传统医学，使英国本土民众对东方医学的熟悉度大大提高，而印巴人口本身对中医也有文化亲切感。 后现代思潮对英国民众的影响深远，使其对“现代的”西医常规治疗存疑已久， 部分民众明确倾向于自然疗法等替代医学，中医以其天人合一的理念顺畅迎合了这类文化心理。 英国作为一个有较长封建君主统治历史的国家，至今保留了其贵族社会阶级的遗留形态，从君主立宪制的政体到社会中尊崇与风行的中产阶级生活方式都是颇有历史渊源的；而中医作为一种非常规医疗迎合了中产阶级对私人医疗的需求。 在经济和体制方面：NHS 的低效客观地造成了部分民众对方便快捷的补充替代医学的需求， 而这些CAM（包括中医） 因不在NHS 体系内， 故不消耗政府税收， 因而政府在安全性有保障的情况下也对CAM持积极态度。

“排异”方面，英国也有些社会文化因素明显地对中医起制约作用。 最主要的是英国作为一个典型的西方发达国家， 其文化主体是西方现代科学文化，西医理论体系深入人心，现代化学药物的思维模式很方便理解中药的毒性而很难理解中药方剂配伍对毒性的掌控，现代实验研究的思维模式要求用数据证明疗效，然而西方人显然还没有理清如何用批量样本的实验来研究因人而异的中医疗效（虽然有些对中医有所了解的西方科学研究者已经认识到这个问题，但对绝大多数研究者和民众而言这还是个没意识到的情况），因而认为中医的疗效“不确定”（这和国内许多西医人员和科学工作者不理解不信任中医的情况极为相似）。 动物保护主义在英国盛行，故大多数动物来源的中药在英禁用。 因众多毒性药物、矿物药、动物药被禁用，中医药组方在英国临床上备受制肘，疗效大打折扣。

在“求同”“排异”的过程中，中医的中药（包括中成药）方剂成为文化心理、理性认识和口感生理上难以接受甚至受抵制的部分，而针灸推拿等操作因快捷明显的疗效、舒适的服务、诸上讨论的文化预期等因素成为被选择保留的部分，中医就以这样“瘸了一条腿”的形态在英国适应并发展起来。

4 中医发展启示

中医真是“墙里开花墙外香”吗？ 笔者认为，就事实而言，国内外的中医发展都有其困境，很难评论在内更香还是在外更香，或许更有意义的问题在于为什么英国的“瘸腿中医”也能香起来以及国内的花儿如何更香？ 笔者认为有几点启示值得深思：

（1）在中医被不同的时代和地域文化进行重组的过程中，文化冲突不可避免，其重组后的形态必然有其弊端。 在中国，中医现存形态表现出明显的“西化”倾向并形成中医发展的误区，究其原因可以解释为中国的现代文化与中医植根的传统文化之间的文化冲突。 在英国，中医现存形态按当地的文化预期和需求表现出明显的“东方文化”“异国情调”“自然疗法”色彩，以“古老文明的医疗技艺”的面目大行其道，扬针灸而斥中药，这与中国传统文化与西方文化之间的冲突与隔阂有关，这种文化背景既是一种使人亲近的吸引力，换个角度也成为了中医传播的“文化壁垒”。

（2）中医师在英国被禁用任何西医西药，只允许做纯中医，这样的纯中医在备受制约的“瘸腿”的情况下也能影响力不断壮大，我们国内的中医界是否也可以考虑做“更纯的”中医？个人认为，纯中医在海外“道地”的西方文化环境中的生存发展对国内中医而言将是最直接的走出西化困境的例证。

（3）为防止国内中医西化、保持中医发展特色，首先必须理清西化的根源： 除开国内复杂的经济、体制等因素，文化对中医形态的塑造力引起了越来越多的关注。 借鉴英国对中医的“求同”过程，个人认为可考虑对中医的文化心理需求进行培养和“纠偏”，更强的需求能促进更好的发展，而摆脱“唯科学主义”的心态无疑对保持中医特色更有益[8]。

（4）培养对中医的文化心理上的需求，笔者认为其根本在于提高中医的临床有效性，而最有效的外力是加强中医文化传播。 文化决不仅仅是文化爱好者或研究者追逐或研究的对象，而应是“接地气”的化在百姓生活中的点点滴滴，引用人类学者泰勒（Edward Tylor）经典的文化定义“文化……是一复合整体，包括……作为一个社会成员的人所习得的一切能力和习惯”[9]，培养对中医的文化心理需求必须要把中医化进心里，化进生活习俗中，形成更好的民众基础。

（5）中医在海外需突破文化壁垒，真正两条腿走路，才能越行越远。

人类学跨文化比较研究的方法无疑是一个研究利器。 通过对比研究中国与海外的不同中医形态，可以充分吸取不同视角带来的启迪，“用别人的眼光看我们自己可启悟出很多瞠目的事实”[10]。用西方的社会科学研究方法来处理中国的问题，借助西方的观点来反思国内中医的处境，有助于更清楚地认识到自身的问题，更好地完善现有形态，促进中医发展和中医文化传播。

[1]马伯英.中国医学文化史[M].上海：上海人民出版社，2010.

[2]Volker Scheid. Chinese Medicine in Contemporary China [M].Durham & London：Duke University Press，2002.

[3]Volker Scheid. Currents of Tradition in Chinese Medicine [M].Seattle：Eastland Press，2007.

[4]Elisabeth Hsu. The Transmission of Chinese Medicine [M].Cambridge：Cambridge University Press，1999.

[5]Elisabeth Hsu. Innovation in Chinese Medicine [M]. Cambridge：Cambridge University Press，2001.

[6]Judith Farquhar. Knowing Practice [M]. Boulder：Westview Press，1994.

[7]严暄暄，何清湖.英国移民中医二十年——人类学田野纪实[C].第十七次中医药文化学术研讨会暨中医哲学2014年学术年会，2014：68-71.

[8]严暄暄，何清湖.中医应适当后现代化[J].中华中医药杂志，2012，27（6）：1 482-1 486.

[9]Edward Tylor. Primitive Culture [M]. New York：Haeper & Row.1958(original 1871).

[10]周晓红.人类学跨文化研究与方法[M].昆明：云南大学出版社，2009.