宋 程，唐 蔚*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科，湖南 长沙410006）

蒋益兰系湖南省名中医，主任医师，教授，博士研究生导师，湖南省中医药研究院肿瘤研究所副所长， 湖南省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员。蒋教授从医30年来， 在运用中医药治疗中晚期恶性肿瘤方面颇有造诣，善于应用益气扶正、补益脾肾、解毒化瘀等治法。 笔者有幸跟师左右，受益匪浅，现将蒋教授对于中晚期恶性肿瘤的主要临床治法概述如下。

1 益气扶正法

中医“正气”，古人称为“真气”，源于我国古代朴素唯物论和自发的辨证法思想[1]。 《素问·宝命全形论》记载：“人以天地之气生”，指出人是靠天地之气而生养的。 正气由人体的元气、宗气和自然之清气组成，范畴包括人体的功能活动、对外界环境的适应能力、抵抗外邪能力及康复能力。 大量研究证实，中医理论的正气与免疫学有密切联系[2]。 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。 ”《素问·评热病论》又说：“邪之所凑，其气必虚。 ”说明了肿瘤的形成与正气不足有密切关系, 正气虚弱是肿瘤发生发展的根本原因。

临床中晚期恶性肿瘤患者术后， 多见乏力、食欲下降、体质量减轻，同时伴贫血、免疫力低下、易感受外邪导致疾病的复发。 脾胃生成的后天之精与禀受于父母的先天之精共同组成正气的一部分。 脾胃虚弱致水谷化生不足，则正气虚损，而正气就是人体与病邪抗争的物质基础。 蒋教授根据此类患者的中医临床症状，结合四诊合参，将此类患者辨证为“正气亏虚，余毒未尽”，治法当以“扶正”为主，“祛邪”为辅。

验案举隅 王某，男，50 岁。左上肺肿块切除术后1月。 病理结果示：中分化腺癌伴纵膈淋巴结转移（2/6)。 因体质较弱，家属拒绝术后西医治疗。 初诊：2013年1月20日。 以疲乏、纳少、食欲不佳、气短、口干、睡眠差，手术伤口隐痛为主症。 查生命体征及各项指标均正常，KPS 评分80 分，术后复查CT无复发，轻度贫血。 望其面色偏黄、眼睑淡白、手术伤口处愈合良好；舌淡红、苔白、脉细濡。 治以健脾益气，滋阴养血为主，佐以化瘀解毒。 组方：白参10 g， 白术10 g， 茯苓10 g， 法半夏10 g， 陈皮10 g， 黄芪30 g， 灵芝10 g， 女贞子10 g， 枸杞15 g， 菟丝子10 g， 麦冬10 g， 当归15 g， 百合20 g，枳壳10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，重楼9 g，谷芽15 g，麦芽15 g，甘草6 g，延胡索（醋炙）10 g。 7 剂，日1 剂，水煎服，分2 次温服。 二诊：2013年1月30日。患者精神状况明显改善，面色转润，纳食增多，气短减轻，偶有心烦失眠。 上方改白花蛇舌草25 g，半枝莲25 g，加夏枯草10 g，山楂15 g，酸枣仁30 g。 7 剂。 半月后患者复诊，诸症好转。 后一直门诊服中药治疗。

按语：李东垣《脾胃论》载：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。 ”可见肺癌的发生与脾胃有着紧密的联系。 脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆受其荣养。 且脾生痰，肺储痰，脾虚导致水谷精微运化失调，不能输布全身，而形成水湿痰饮，内聚于肺，肺气宣发肃降失常，气滞痰凝，从而导致气血瘀阻，痰瘀互结，积聚成瘤。 由此可见，顾护脾胃之正气在治疗肺癌中的重要性。 蒋教授认为肺癌术后多以脾虚为主， 兼见肺气阴虚之征，以四君子汤为基本方，加入枸杞、黄芪、菟丝子等补虚之品，重在滋阴养血，同时加入陈皮、枳壳、谷芽、麦芽等健脾益气，同时配合少量白花蛇舌草、半枝莲等祛除余邪。 二诊时患者正气有所恢复，予以加强清热解毒中药剂量，同时加用山楂以增强脾胃功能，酸枣仁以养心安神，加强扶正之效。 本方以扶正为主，祛邪为辅。

2 补益脾肾法

肾为先天之本，主水藏精，调节全身之阴阳，为脏腑阴阳之根本；脾为后天之本，气血生化之源，中医的“脾肾”不仅指整个消化系统，还包括部分造血系统、淋巴器官及外分泌腺，并且与免疫系统的功能密切相关，汉代名医张仲景亦有“四季脾旺不受邪”的说法。 生血与藏精之间的关系，实际上即是精和血相互滋生和转化的关系。 血的化生，有赖于肾中精气的气化；肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。 由此可见，调补脾肾为补虚之根本，所谓“养正积自除”，通过补益脾肾，培土荣木以生水，使精血互生，则气血生化源泉不绝。 临床上，张克剑[3]等经研究认为应用补肾中药滋养五脏，可促进脾胃功能恢复， 还能增强患者细胞免疫和免疫监视功能，调节内分泌环境， 调动和增强机体内在的抗癌能力。

中晚期恶性肿瘤患者， 部分患者手术前后均采用过放、 化疗常规治疗， 这些治疗在抑制和杀灭肿瘤细胞的同时， 对人体正常组织细胞也会产生一定损伤， 往往造成邪去正伤， 或邪未去正已伤的情况。 据临床观察，部分患者对化疗、放疗敏感度差，且毒副反应较大，后遗症多。 放疗、化疗不良反应严重损伤患者体质，导致生活质量下降，免疫力低下， 生存期缩短。 蒋教授针对此类患者辨证为“脾肾亏虚，瘀毒内结”，治法以“健脾胃、滋肝肾”为主，“祛邪”为辅。 通过改善患者机体内环境，提高自身机体免疫力，实现减毒增效，达到巩固和提高综合疗效的目标。

验案举隅 邢某，男，35 岁，右肝肿块化疗4 周期后10 d。 初诊：2013年12月5日。 以乏力、小便黄、口干稍口苦、大便干结、纳呆、恶心欲呕、下肢萎软无力、腰酸为主症。 望肝病面容，腹部触诊无压痛及反跳痛，未触及体表异常，无黄疸征，移动性浊音（-），舌暗红、苔薄黄、脉细弦。 实验室检查示：Ⅱ度骨髓抑制， 总胆红素25.7 μmol/L， 谷丙转氨酶85 U/L， 谷 草 转 氨 酶63 U/L，AFP 20 ng/mL，CA125 30 ng/mL，乙肝DNA 正常。 治以滋补肝肾为主，佐以化瘀解毒。 组方：明党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，砂仁8 g，竹茹5 g，黄芪20 g，灵芝10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，女贞子10 g，枸杞10 g，郁金10 g，石见穿15 g，鳖甲10 g，大黄3 g，茵陈15 g，栀子10 g，甘草6 g。 7 剂，日1 剂，水煎服，分2 次温服。 二诊：2013年12月13日。 患者精神稍好转，小便清澄，口苦减轻，胃脘不适好转。 上方加白花蛇舌草20 g，柴胡10 g，枳壳8 g。20 剂。20 d 后患者复诊，症状改善，大便调，1～2 次/d。 后一直坚持门诊中药治疗，2014年2月20日复查CT 未见新增病灶，肝内肿块较化疗后稳定，肝功能恢复正常，肿瘤标志物均下降，生活质量改善。

按语：此例晚期肝癌患者，素有肝疾，肝失疏泄；肝肾两脏同居下焦，两者在生理和病理上均相互影响，肝肾同源。 化疗药物主要损伤肝脾肾三脏，导致脏腑功能紊乱。 临床表现为脾失健运，肝失疏泄，肾精亏损。 肝肾多阴虚，阴虚则内热丛生，可见口干，小便黄，大便干等；肝病传脾，至脾胃不和，可见恶心呕吐等。 脾胃失健，则精血化生无源，进一步导致肾阴亏虚。 治疗上以补益三脏为主。 拟一贯煎为基本方，北沙参、麦冬、枸杞等滋补肝肾阴阳；明党参、白术、茯苓等辅以健脾益气；茵陈、栀子、大黄以利湿退黄；扶正之余，机体余毒未去，加入石见穿、白花蛇舌草等清热解毒。 二诊增加清热解毒药物，并予柴胡、枳壳以疏肝理气。 蒋教授用药通过补益肾精，培土荣养肝木，使精血互生，气血有源，切中疾病根本。

3 解毒化瘀法

肿瘤是现代医学对肌体脏器组织赘生物的总称，主要是指恶性肿瘤，相当于中医的“瘕瘕”、“积聚”、“结核”等。 肿瘤致病因素十分复杂，历代名家对肿瘤病机的阐述则多以“瘀”立论，可分为气滞血瘀、痰瘀互结等。

中晚期肿瘤患者体质偏虚， 部分为高龄患者，同时合并多种疾病，预后较差。 临床多见恶病质，伴癌性疼痛，或恶性胸腹水等，蒋教授认为“气血瘀滞”是肿瘤发病的基本病因。 气血失调，气机郁滞，血行不畅，导致气滞血瘀，而瘀结日久，进一步阻碍气机，导致各类癌肿结成。 临床表现为血瘀证，舌质以暗红或紫居多，夹瘀点；苔黄或白腻，脉多弦、滑。研究表明血液高凝状态是癌变的先行诊断指标，亦是引起癌变和恶性转移的重要环节。 《素问·阴阳应象大论》中有记载：“血实宜决之，气虚宜掣之”，可作为血瘀证或挟瘀证的一种治疗手段[4]。

验案举隅 李某，男，69 岁，结肠肿块伴肝转移2月。 病理结果示：（乙状结肠）低分化腺癌。 初诊：2013年11月10日。 以精神差，腹痛腹胀、大便稀、口干不欲饮、纳少、偶呃逆、自觉发热为主症。 体查：体温正常，腹部触诊肝区有深压痛，小腹可触及质硬结节，无黄疸，移动性浊音（-），舌淡紫、苔薄黄、脉弦。家属拒绝放化疗治疗，要求中医药治疗。治法解毒化瘀，行气活血。 自拟健脾消癌方加减：白参15 g， 白术10 g， 茯苓10 g， 法半夏10 g， 黄芪30 g， 灵芝10 g， 厚朴10 g， 枳壳10 g， 女贞子10 g，郁金15 g，三七10 g，当归20 g，白花蛇舌草20 g，石见穿20 g，山药15 g，甘草6 g。 7 剂，日1剂，水煎服，分2 次温服。二诊：2013年11月17日。患者精神好转，腹胀痛减轻，大便成形。 上方加菝葜15 g，重楼9 g，沉香粉6 g，夏枯草10 g。 10 剂。10 d 后患者复诊，症状均改善。随访至今病情稳定。

按语：蒋教授通过中医辨证论治，认为中晚期患者多“瘀、毒”为患，应该将“活血化瘀”与“清热解毒”相结合。 针对此类体质虚弱，无法进行任何积极治疗手段的患者，解毒化瘀之余，辅以调理脾胃，扶助正气，从整体观念出发，才能达到延长生存期的目的。 以健脾消癌方为基本，运用厚朴、枳壳等行气止痛；郁金、三七、当归等活血散瘀；加入白花蛇舌草、石见穿，重楼等清热解毒，散结抗癌。 二诊患者体质渐恢复，增加清热解毒药物以祛邪外出。 蒋教授用药从肝脾二脏入手，脾主运化，生化气血；肝主疏泄，调畅气机；气血互相依赖，气行则血行，通调血脉，通则不痛，达到化瘀散结止痛的目的，祛邪不伤正。

[1]周 萱，于春泉，王泓午，等.试论中医精气神理论与健康辨识的关系[J].天津中医药大学学报，2013，32(3)：8-9.

[2]李立平，赵亚刚.中医正气与免疫、微生态平衡的研究现状[J].现代中西医结合杂志，2012，21(31)：3 524-3 526.

[3]张克剑.探讨脾肾方在化疗中的临床疗效[J].中外医疗，2011(23)：127-128.

[4]高静东，太加斌，张彦博.痰瘀相关与肿瘤[J].浙江中医药大学学报，2006，30(4)：333-334.