张 琳， 李明莉

(1.四川省广元市中心医院重症医学科， 四川 广元 628000 2.成 都 医 学 院 附 属 医 院， 四川 新都 610500)

集束化护理预防重症患者呼吸机相关性肺炎的效果观察*

张 琳1， 李明莉2

(1.四川省广元市中心医院重症医学科， 四川 广元 628000 2.成 都 医 学 院 附 属 医 院， 四川 新都 610500)

目的:探讨集束化护理预防重症患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床效果，降低VAP发生率。方法:选择符合标准的患者100例，随机分为观察组和对照组各50例，两组患者均给予常规护理，观察组加用集束化护理，比较二者VAP发生率及入住ICU时间。结果:观察组患者VAP发生率19.12‰，明显低于对照组的34.48‰，差异有统计学意义(P＞0.05)。观察组患者入住ICU时间(14.57 ±6.49)d，对照组患者入住ICU时间(18.39±6.84)d，观察组患者入住ICU时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＞0.05)。观察组发生及未发生VAP的患者入住ICU时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＞0.05)。结论:集束化护理有效预防重症患者VAP的发生，缩短入住ICU时间，提高临床治疗效果，促进患者康复。

集束化护理; 机械通气; 呼吸机相关性肺炎; 重症监护室

呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内感染，约占院内感染的12.0%～33.8%［1，2］，在重症监护室(ICU)发生率为8%～25%，病死率高达15%～45%［3］，不仅延长患者的住院时间、增加住院费用，而且是患者死亡的重要因素之一。因此，采取积极有效的预防和护理措施，降低重症监护室患者VAP的发生率，具有重要的临床意义。集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，是目前国外专科护理领域正在开展的一种综合护理方案［4］。2013年7月至2014年7月，本研究将集束化护理应用于重症患者中，有效降低VAP的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择:入组标准:①病情处于危险状态的高危患者;②年龄≥18岁，入住ICU时间及呼吸机应用时间超过48h;③机械通气前无感染发生;④预计患者不能从本研究获益者;⑤家属同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准:①入住ICU时间及呼吸机应用时间不足48h者;②机械通气前已发生感染者;③合并严重心肺疾病、糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤等患者;④有严重疾病引起的明确关联的脑部症状(如肝性脑病等)。

1.2 一般资料:收集符合上述标准的患者100例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组:男26例、女24例，年龄21～75岁，平均(53.60±14.72)岁。气管切开31例、气管插管19例。基础疾病:脑血管意外14例、颅脑外伤18例、心肺复苏术后12例、急性重症胰腺炎6例。对照组:男28例、女22例，年龄20～73岁，平均(51.39±14.41)岁。气管切开30例、气管插管20例。基础疾病:脑血管意外17例、颅脑外伤13例、心肺复苏术后15例、急性重症胰腺炎5例。两组患者在性别、年龄及基础疾病等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 护理措施:两组患者均给予常规护理，包括严格执行无菌操作和洗手制度、做好病房管理、气道管理及基础护理等。观察组在此基础上实施集束化护理，具体措施如下:

1.3.1 提出问题并循证原因:查阅了近几年国内外重症患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，主要可以归纳为以下几个方面［5～7］:①气管插管或气管切开，导致气管黏膜损伤、呼吸道防御能力降低。②气道分泌物增多，至使吸痰频率增多，反复局部刺激，加重气管粘膜损伤。③体液不足或气道人工温湿化不够，呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠，不能咳出或吸出。④长时间卧位也会影响肺内分泌物流入大气道，坠积肺底。⑤鼻饲过程中食物返流和误吸。

1.3.2 临床护理实践:①体位护理。患者病情允许情况下，抬高床头15～30度，定时翻身扣背，促进局部血液循环。②气囊压力。每2h测量1次气囊压力，维持在25～30cm H2O。③人工气道温湿化。加强人工气道的湿化和温化，保持湿化器内水温在32～35℃，气体湿度在60%～70%［8］。④程序化镇静。遵医嘱应用镇静剂，每天早上试行暂停镇静药及试行脱机，若能成功脱机便进行拔管，若不能成功脱机，再继续应用原来的镇静药及继续机械通气［9］。加强观察患者的不适症状，以及与呼吸机对抗、意外拔管等风险。⑤清除声门下积聚物。采用带有声门下吸引的气管插管，可以及时进行分泌物引流或冲洗。⑥按需吸痰。尽量减少不必要的吸痰，在呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降、发生频繁呛咳、听到痰鸣音或意识清醒者自诉有痰时吸痰［10］。⑦预防消化道溃疡:应用呼吸机通气治疗期间，合理使用H2受体抑制剂和质子泵抑制剂。⑧营养支持。加强胃肠外营养或胃肠内营养，纠正低蛋白血症。

1.4 VAP诊断标准［11］:机械通气48h以上或撤机拔管48h以内，胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部可闻及湿性罗音，同时具备以下任意两项:①外周白细胞＞10×109L－1或＜4.0×109L－1;②体温＞38.5℃或＜36.5℃;③上呼吸道出现脓性分泌物或分泌物增多;④支气管分泌物可找到病原菌。

1.5 VAP发生率计算方法:VAP发生率=VAP发生例数/所有患者机械通气日×1000［11］。

1.6 统计学处理:采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAP发生情况比较:观察组患者VAP发生率19.12‰，明显低于对照组的34.48‰，差异有统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者VAP发生情况比较

2.2 两组患者ICU时间比较:观察组患者入住ICU时间(14.57±6.49)d，对照组患者入住ICU时间(18.39± 6.84)d，观察组患者入住ICU时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＞0.05)。观察组发生及未发生VAP的患者入住ICU时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿住NICU时间比较(d)

3 讨 论

采用一项感染控制方法来预防重症患者VAP是不够的，由于VAP发病过程复杂，单一措施对它的应用价值有限，随着循证医学观念的普及衍生了集束化护理概念。集束化护理是由美国健康研究所最先提出，是目前国外专科护理领域正在开展的集一系列护理措施为一体的综合护理方案，它是有效实施“循证实践指南”的一种方法［12］。现今，集束化护理在国外广泛应用，在国内首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进ICU。呼吸机集束干预策略就是指执行所有与VAP有关的一系列有循证基础的治疗及护理措施，从而预防VAP的发生。本研究将集束化护理应用于重症患者中，结果显示观察组患者VAP发生率19.12‰，明显低于对照组的34.48‰;观察组患者入住ICU时间(14.57±6.49)d，短于对照组的(18.39±6.84)d，与国内相关研究报道结果相似［13］。探究其原因，可能与以下因素密切相关:①结合VAP发生的高危因素从多方面制定集束化护理措施并应用于临床，使护理更加细化，更具操作性，确保护理措施落实到位，提高护理质量。②在实施过程中，强调一定要持续地执行集束护理里的每一项护理措施，也是集束化护理的精髓所在。③使用带有声门下吸引的气管套管，可直接吸出盲腔内的痰液，降低VAP的发生率。④胃－肺感染途径。胃肠道的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能，提出了胃－肺感染路径的学说，是指原本定植于口腔、鼻咽部及胃肠道的细菌移位后感染呼吸道引起VAP。重症患者易发生胃食道反流，抑酸药物应用，能有效预防胃内容物的反流及反流物误吸、细菌定植等。

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Prophylactic Effects of Bundle Nursing Intervention on Ventilator－associated Pneumonia in Patients of ICU

ZHANG Lin， et al
(The Center Hospital of Guangyuan，Sichuan Guangyuan628000，China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of bundle nursing intervention in prevention from ventilator－associated pneumonia(VAP)in patients of ICU，and to decrease the incidence of VAP.Method:A total of 100 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 50 patients in each group.All the patient were given with usual care，but the observation group given with bundle nursing intervention additionally，and the incidences of VAP and lengths of stay in ICU were compared between the two groups.Result:The incidence of VAP in the patients of the observation group was 19.12‰，was significantly lower than that of the control group(34.48‰)，and the difference was statistically significant(P＞0.05).The lengths of stay in ICU in the patients of the observation group and control group were(14.57±6.49)days and(18.39±6.84)days，respectively，that in the patients of the observation group was significantly shorter than the control group，and the difference was statistically significant (P＞0.05).And the lengths of stay in ICU in the patients with and without VAP of the observation group were shorter than the control group，and the differences were statistically significant(P＞0.05).Conclusion:Bundle nursing intervention can effective prevent from the occurrence of VAP in patients of ICU，shorten the length of stay in ICU，elevate the clinical efficacy，and promote the rehabilitation in the patients.

Bundle nursing intervention; Mechanical ventilation; Ventilator－associated pneumonia; Intensive careunit

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.055

1006－6233(2015)04－0680－04

中国高校医学期刊临床专项资金项目，(编号:11221504)