韦翊

(广西壮族自治区罗城县人民医院， 广西 罗城 546400)

腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术的临床研究*

韦翊

(广西壮族自治区罗城县人民医院， 广西 罗城 546400)

目的:旨在探究腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡的临床研究。方法:随机将在我院就诊的80例胃十二指肠溃疡患者分为观察组和对照组，观察组采用腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术，对照组采用传统开腹手术。统计两组患者的临床指标与远期溃疡复发率及并发症。结果:观察组与对照组在手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间及并发症方面差异极显著(P＜0.01)，在远期溃疡复发率方面差异显著(P＜0.05)。结论:腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术具有良好的临床疗效，值得推广与运用。

腹腔镜; 胃十二指肠溃疡; 修补术

为探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术的临床疗 效，收集了80例胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜修补术与传统开腹术进行临床疗效比较，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:本文选取2012年1月至2014年2月在我院收治的80例经B超及胃镜检查并结合临床表现确诊的80例胃十二指肠溃疡穿孔患者作为研究对象，所有患者均排除癌症及休克、行上腹部手术及上消化道出血与胃幽门梗阻者。80例患者中有55例患者为既往溃疡病史者，比例占68.75%。随机将患者分为观察组(n=40，腹腔镜修补术)与对照组(n=40，传统开腹术)进行疗效比较。经统计，两组患者在性别、年龄、发病至就诊时间、溃疡部位及溃疡大小等各方面均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。下表1为观察组和对照组患者的临床患病基本信息统计。

表1 两组患者临床资料统计结果

1.2 手术方法:对照组手术:对照组患者采用传统开腹术对胃十二指肠溃疡穿孔进行修补。患者手术前做常规检查，无异后经气管插管全身麻醉后行平卧位，自上腹正中位或右上腹位经腹直肌切口进入腹腔，距离以穿孔边缘0.5cm左右为宜沿胃十二指肠纵轴方向用1号丝线作全层间断缝合，缝合结束后以部分大网膜游离覆盖于穿孔处再行打结。术中保证严格无菌，术后进行常规持续的胃肠减压措施，禁食期间应予以肠外营养(parenteral－nutrition，PN)支持，维持水与电解质调节平衡，此外，还应给予患者抗生素及质子泵抑制剂。观察组手术:观察组患者采用腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔。患者术前行常规检查，无异后采用气管插管全身麻醉。①患者取头高脚低位沿脐下缘部做一1cm左右的弧形切口以建立压力为12～15mmHg的人工气腹，置入腹腔镜器械后，经剑突下、右肋缘下锁骨中线上、右下腹麦氏点建立操作孔，在腹腔镜的辅助下探查腹腔情况，并运用吸引器尽可能地清除腹腔内外溢的胃肠内容物、脓液及渗出液，以足量生理盐水配以甲硝唑溶液反复冲洗腹腔直至清洁。②视溃疡穿孔部位采取不同措施，如若十二指肠溃疡发生穿孔则直接采取腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术;若为胃溃疡穿孔则需在穿孔边缘3处不同位置取活组织作冰冻切片病理检查以排除癌性穿孔，若证实为癌性穿孔则须中转行开腹术，若为良性穿孔则通过操作孔用持针器夹持带针的缝线在穿孔两侧沿胃十二指肠纵轴方向按穿孔大小做2～3针的全层缝合，腔内打结后以生物胶密闭缝合处并用大网膜覆盖穿孔处。本研究中无1例癌性穿孔着。③手术完成保证修补部位无渗出液后调整患者体位以无菌生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗腹腔、盆腔，对肝下及膈下部位应重点冲洗。腹腔内置引流管进行引流，根据患者病情予1～2d去除。④患者术后禁饮食，并采取持续肠胃减压、消炎、抑酸及维持水电解质平衡等的治疗。

1.3 观察指标:严格记录并对比分析两组患者治疗期间在手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间等各方面的具体情况，并统计两组患者溃疡愈合率、随访1年内的溃疡复发率及术后并发膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、切口感染、粘连性肠梗阻等长期并发症的发生率。

溃疡愈合判断标准:患者无自觉症状，胃镜下可见溃疡消失。

溃疡复发判断标准:患者突发上腹持续剧痛感，并伴有恶心、呕吐等不适感;听诊肠鸣音减弱或消失，有显著腹膜刺激征症状;X线检查发现在膈下常有半月形游离气体影。

1.4 统计学分析:应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验以百分率(%)表示;计量资料比较采用t检验以平均数±标准差(x±s)表示，以P＜0.05为差异显著，P＜0.01为差异极显著，表示具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各项临床指标比较:治疗期间严格观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复 时间、术后下床活动时间及住院时间，见表2。

表2 两组患者各项临床指标比较结果统计(±s)

表2 两组患者各项临床指标比较结果统计(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)肠蠕动恢复时间(h)术后下床活动时间(h)住院时间(d)对照组 40 92.67±13.58 92.45±11.63 44.72±6.94 71.54±10.21 12.36±2.75观察组 40 47.33±10.05 36.67±10.59 18.96±4.81 31.16±9.13 6.94±1.69 t值 13.9054 29.6933 19.3629 14.1264 9.1485 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

从上表可以看出，对照组患者的手术时间为(92.67±13.58)min，术中出血量为(92.45±11.63)mL，观察组患者的手术时间为(47.33±10.05)min，术中出血量为(36.67±10.59)mL，二者相比，观察组较对照组明显降低，表现为差异极显著(P＜0.01);对照组患者的肠蠕动恢复时间为(44.72±6.94)h，术后下床活动时间为(71.54±10.21)h，住院时间为(12.36±2.75)d，观察组患者的肠蠕动恢复时间为(18.96±4.81)h，术后下床活动时间为(31.16±9.13)h，住院时间为(7.15±1.69)d，二者相比，对照组较观察组明显升高，亦表现为差异极显著(P＜0.01)，具有统计学意义。

2.2 两组患者溃疡愈合率及随访1年溃疡复发率结果比较:统计两组患者的术后溃疡愈合率以及随访1年内的溃疡复发率，具体结果见下表3。

2.3 两组患者术后远期并发症情况比较:统计两组患者术后随访1年并发切口感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、粘连性肠梗阻等长期并发症的发生率，统计结果见表4。

表3 两组患者术后溃疡愈合率及随访1年溃疡复发率结果统计 n(%)

从表3可以看出，观察组患者的术后溃疡愈合率为95%，对照组患者的术后溃疡愈合率为90%，二者相比，观察组高于对照组，但不存在统计学差异(P＞0.05);观察组患者术后随访1年的溃疡复发率为2.5%，对照组患者术后随访1年的溃疡复发率为12.5%，二者相比，观察组低于对照组，且存在统计学差异(P＜0.05)。

表4 两组患者术后远期并发症比较结果统计(n)

从上表可以看出，所有患者在接受治疗后均无休克、死亡等严重现象发生。对照组40例患者中并发切口感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、粘连性肠梗阻疾患的患者总计14例，占所有患者的35%;观察组40例患者中并发切口感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、粘连性肠梗阻疾患的患者共计3例，占所有患者的7.5%。二者相比，观察组较对照组差异显著(P＜0.01)，具有统计学意义。

3 讨 论

胃十二指肠溃疡穿孔是临床上一种常见的外科急腹症，发病急剧且病情严重，如若不进行紧急治疗可危及患者生命［1］。据统计，该病在我国南方发病率高于北方，城市高于农村;男性患者多发十二指肠溃疡穿孔，而女性患者则多发胃溃疡穿孔;十二指肠溃疡穿孔多发生于球部前壁，胃溃疡穿孔半成发生于胃小弯;胃溃疡发生癌变的几率约为2%［2］，而十二指肠溃疡则很少发生癌变。探究胃十二指肠溃疡发病原因，可能与患者饮食、工作环境及使用免疫抑制剂等因素有关。临床上典型症状表现为突发刀割样性上腹剧痛，此疼痛感可放射至肩部并讯速扩散至全腹，病人常出现脸色发白、冒冷汗、脉搏细沉、四肢发冷并伴有恶心、呕吐等症状，如若继发细菌性腹膜炎，则腹痛更加明显。

胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等药物对于治疗胃十二指肠溃疡有一定的临床疗效［3］。病情严重且反复发作的胃十二指肠溃疡穿孔患者以往常采用传统开腹术进行治疗，其缺点是对患者创伤大、术中出血多、术后腹部瘢痕大且容易产生并发症等不良反应。自1990年Mouret等人第一次将腹腔镜引用到胃十二指肠溃疡穿孔的治疗以来［4］，目前已积累了相当丰富的临床经验，并拥有很多成功的案例。运用腹腔镜辅助治疗胃十二指肠溃疡穿孔不仅能够讯速明确穿孔部位及其大小，还能实时对穿孔病灶予以修补，术后可彻底冲洗腹腔、盆腔及膈下部位，以达到创伤小、减少患者疼痛感，恢复快且明显减少出血、炎症、肠间隙脓肿及肠粘连梗阻等并发症的效果。

实施腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术时，为了减少对患者重要器官不必要的损伤，要求手术者必须具有较高的手术能力。由于溃疡穿孔部位周围常常合并水肿，以致组织质地较脆，故打结时缝线容易切割到穿孔边缘，继而造成胃肠壁撕裂，所以在腹腔镜下行缝合打结时动作一定要轻柔、小心，根据溃疡穿孔大小闭合2～3针并逐针收紧缝合。在溃疡穿孔较大、缝合易撕裂或容易导致十二指肠狭窄的情况下，可予明胶海绵锥形填塞加医用蛋白胶封堵并以大网膜覆盖［5］。

术中有效冲洗和引流是减少各种并发症的有效措施，临床上多选用生理盐水和0.5%甲硝唑溶液作为冲洗液。彻底地冲洗溃疡穿孔周围的渗出液和脓苔，不仅能够清晰地显示视野和进行准确修补，还可以避免术后形成肠粘连梗阻或腹腔脓肿等并发症。术后引流一般选择Winslow孔或肝下间隙［6］，根据患者病情于2～3d拔除引流管。

术后继续使用质子泵阻滞剂以及抗幽门螺旋杆菌等药物，对促进胃十二指肠溃疡的痊愈具有积极的作用［7］。另外，术后适当延长胃肠减压及禁食时间，进行合理的消炎及维持水电解质平衡，是规范治疗胃十二指肠溃疡的必要措施。术后定期进行胃镜复查，结果以胃镜检查提示溃疡消失为治愈标准，可提前对胃十二指肠溃疡的复发进行有效的防治。

本次研究结果表明，实施腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术的40例患者手术均获得了成功，无1例患者中转行开腹术。比较手术时间、术中出血量、术后肠道蠕动功能恢复时间、术后下床活动时间以及住院时间均明显低于传统开腹术，两组相比差异极显著(P＜0.01)，具有统计学意义。此研究结果与冯环球［8］所研究的腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床效果观察基本一致，说明运用腹腔镜进行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的治疗在手术时间、术中出血量、术后肠道蠕动功能恢复时间、术后下床活动时间以及住院时间等临床指标方面显著优于传统开腹术。术后定期进行胃镜确诊发现，行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的患者虽在术后溃疡愈合方面与传统开腹术患者差异不显著，但其随访1年时间内溃疡复发率又较传统开腹修补术的患者显著降低(P＜0.05)，具有统计学意义。此研究结果与秦河峰［9］报道的腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效观察相一致。说明腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的长远临床疗效更加切实，复发率小。传统开腹术在进行胃十二指肠溃疡穿孔的修补时因切口较大、手术时间较长、肠间和盆腔积液清除较为困难等弊端，术后常会出现切口感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症，给医生和患者造成一定的困惑。相比之下，在腹腔镜辅助下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术戳孔较小且有套管隔离，能够有效地避免脓液与戳孔之间的接触，加之腹腔镜下有比较开阔的视野，能够及时有效地清除肠间和盆腔内的积液，从而大大减少了切口感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生。

［1］雷云鹏，李冠，刘铮等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术40例临床观察［J］.中国当代医药，2012，19(19):28～29.

［2］刘振华，崔广田.不同手术方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效比较［J］.中国医药导报，2011，8(27):40～42.

［3］王彪.腹腔镜胃癌根治术临床疗效的观察［J］.中国医药导刊，2012，14(2):346～347.

［4］孟春鸣，杨钦清，董芳，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术36例临床疗效［J］.中国现代医生，2012，50(24):40～41.

［5］高远，林雨冬，王明元.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(12):926～927.

［6］丁爱民，王海鹏.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的效果分析［J］.中国医药导报，2012，9(6):62～63.

［7］章志军，王波，黄俊伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石52例临床疗效观察［J］.中国医药导刊，2012，14(8):1321～1322.

［8］冯环球.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床效果观察［J］.中国当代医药，2012，19(35):188～189.

［9］秦河峰.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(8):601～602.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.046

1006－6233(2015)04－0651－05

广西壮族自治区河池市科学研究与技术开发计划课题，(编号:河攻科132087)