肖连波， 张玉辉， 杨 明， 周继梧， 凌云鹏

(1.河北省沧州市中心医院心胸外科， 河北 沧州 061001 2.北京大学第三医院心外科， 北京 100083)

经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术的临床研究*

肖连波1， 张玉辉1， 杨 明1， 周继梧1， 凌云鹏2

(1.河北省沧州市中心医院心胸外科， 河北 沧州 061001 2.北京大学第三医院心外科， 北京 100083)

目的:探讨经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥的临床价值，为冠心病需行搭桥手术治疗的患者寻求更好的手术方案。方法:选取冠心病需行冠状动脉搭桥手术治疗的患者210例，随机分为两组。对照组107例，采用体外循环冠状动脉搭桥手术;观察组103例，采用经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥手术。统计两组患者术后机械通气时间、ICU时间、住院时间、术后引流量及并发症发生率并进行比较。结果:对照组患者术后机械通气时间、ICU时间、住院时间以及术后引流量分别为(19.21± 1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35)mL，观察组分别为(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组患者术后出现肾功能不全和心律失常发生率均为6.54%，观察组均为0.97%，观察组术后肾功能不全和心律失常发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后低心排、二次开胸止血、脑血管病变、肺部感染、围手术期心梗以及死亡发生率差别，无统计学意义(P＞0.05)。结论:经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥手术是一种损伤小、恢复快的手术方式，对于需行冠状动脉搭桥手术治疗的冠心病患者而言可以作为首选的治疗方式。

小切口; 不停跳; 冠状动脉搭桥

随着老龄化社会的到来，冠心病的发病率越来越高，需要进行冠状动脉搭桥治疗的老年患者也越来越多［1］。在体外循环下进行冠状动脉搭桥手术已经是一种较为成熟的手术方式，但是体外循环也会对机体造成较为明显的损害，比如稀释性贫血等［2］。随着微创技术的发展，左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥近年来逐渐成为冠脉外科的新趋势。本研究对103例冠心病患者以此项技术进行手术，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2011年4月至2014年3月期间我院收治的冠心病需行冠状动脉搭桥手术治疗的患者210例，随机分为两组。其中对照组107例，观察组103例。所有患者CCS(加拿大心血管协会)心绞痛分级(Ⅲ～Ⅳ)级，且经心电图和冠状动脉造影检查符合冠状动脉搭桥手术指征。两组患者在性别、年龄、术前心射血分数(EF)、病变血管数以及术前危险因素等方面差异具有可比性(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方 法

1.2.1 对照组:采用体外循环下冠状动脉搭桥术。对患者进行全身麻醉，做正中切口并劈胸骨。请麻醉师对患者的心率和血压进行控制，显露左前降支，使用Guidant或者Octopus3固定器稳定心肌局部。在进行吻合时应用分流栓协助吻合口操作，吻合口应用注射器打水，保持输液无血化［3］。

1.2.2 观察组:采用经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术。对患者进行全身麻醉，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30度。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约6厘米，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(FEHLING)，在肋骨牵开的同时，可以适度牵拉抬高胸壁，从而提供良好的直视操作视野。直视下获取LIMA，上至第一肋上缘，下至第五肋。LIMA分支使用笔式钛夹钳夹闭(FEHLING)。使用CTS心表固定器进行局部固定，切开冠状动脉，内置冠脉内分流栓，吻合血管。术中保持(300～400)s活化凝血时间。手术完毕后给予1∶2鱼精蛋白中和肝素。经过检查确认没有出血点后在第六肋间放置胸腔引流管，关胸。

1.3 观察指标:统计两组患者术后机械通气时间、ICU时间、住院时间以及术后引流量并进行比较。统计两组患者术后低心排、肾功能不全、二次开胸止血、心律失常、脑血管病变、肺部感染、围手术期心梗以及死亡发生率。

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况:对照组患者术后机械通气时间、ICU时间、住院时间以及术后引流量分别为(19.21±1.33) h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68±96.35) mL，观察组分别为(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d和(901.53±89.32)mL，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗情况比较

2.2 并发症:对照组患者术后出现肾功能不全和心律失常发生率均为6.54%，观察组均为0.97%，观察组术后肾功能不全和心律失常发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后低心排、二次开胸止血、脑血管病变、肺部感染、围手术期心梗以及死亡发生率差别不大，无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症比较

3 讨 论

冠心病是临床常见的老年疾病，主要是由于冠状血管由于粥样硬化而造成狭窄或者闭塞，影响到心脏自身的供血，从而导致心肌缺血，严重者可诱发心梗而致患者死亡［4］。冠状动脉搭桥手术是目前外科治疗冠心病的有效方法。其原理是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条新的通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，为心肌提供氧气和营养，改善心脏的功能［5］，因此被称为搭桥手术。

传统的冠状动脉搭桥手术需要进行体外循环，在心脏停跳的情况下进行，但是由于体外循环的使用，可能增加患者体内炎症因子生成和释放，从而导致全身炎症反应综合征，对器官和组织造成损伤［6］。此外阻断主动脉之后再开放必然造成心肌缺血再灌注损伤，导致心律失常，加速心肌细胞坏死。

本研究在不停跳的情况下对患者进行冠状动脉搭桥手术，可以在整个手术过程中维持患者冠状动脉的灌注压，而麻醉师所使用的药物仅仅作为一个辅助作用;而且由于心脏不停止跳动，手术过程中心脏的血流分布与手术之前也差别不大，非缺血区心内膜下不会造成缺血，而是更接近于生理状态;在手术过程中可以随时根据需要对近端进行吻合，而无需担心冠脉阻断时间延长。随着医学模式的不断转变，微创手术越来越被患者所接受，在临床的应用也越来越广，经左胸小切口游离左乳内动脉吻合做前降支是临床较为经典小切口微创冠状动脉搭桥手术入路，其无需劈胸骨，术后疼痛减轻，而且避免了胸骨感染及畸形的发生，在术后早期患者即可下床活动，对肺功能影响较小，恢复快。

在本研究中，采取体外循环心脏停跳状态下进行冠状动脉搭桥手术治疗的对照组患者术后机械通气时间、ICU时间、住院时间以及术后引流量分别为(19.21 ±1.33)h、(5.08±0.57)d、(21.20±2.34)d和(997.68± 96.35)mL，术后出现肾功能不全和心律失常发生率分别为24.30%和58.88%，而采取经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥手术的观察组患者则分别为(7.73±0.74)h、(2.83±0.16)d、(15.67±1.18)d、(901.53±89.32) mL、12.62%和40.78%，即经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥手术患者治疗时间更短，恢复更快，损伤更小，而且术后并发症发生几率更低。

［1］Steinisch M，Torke P R，Haueisen J，et al.Early detection of coronary artery disease in patients studied with magnetocardiography:An automatic classification system based on signal entropy［J］.Computers in Biology and Medicine，2013，43 (2):144～153.

［2］Dao，Tam K，Voelkel，et al.Gender as a moderator between having an anxiety disorder diagnosis and coronary artery bypass grafting surgery(CABG)outcomes in rural patients［J］.Journal of Rural Health，2012，28(3):260～267.

［3］Müller－Ehmsen J，Tossios P，Schmidt M，et al.Transmurality of scar influences the effect of a hybrid－intervention with autologous bone marrow cell injection and aortocoronary bypass surgery(MNC/CABG)in patients after myocardial infarction［J］.International Journal of Cardiology，2012，156(3): 303～308.

［4］Matjaz Kukar，Igor Kononenko，Ciril Groselj，et al.Modern parameterization and explaination techniques in diagnostic decision support system:A case study in diagnostics of coronary artery disease［J］.Artificial Intelligence in Medicine，2011，52(2):77～90.

［5］Hosoba S，Suzuki T，Takashima N，et al.Successful management of refractory lethal coronary spasm after off－pump coronary bypass grafting［J］.Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2012，18(4):359～362.

［6］Williams J B，Peterson E D，Brennan J M，et al.Association between endoscopic vs open vein－graft harvesting and mortality，wound complications and cardiovascular events in patients undergoing CABG surgery［J］.JAMA，2012，308(5): 475～484.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.026

1006－6233(2015)04－0605－04

河北省沧州市科技计划项目，(编号:141302023)