金 益， 华文良， 马 渝

(1.江 苏 省 太 仓 第 一 人 民 医 院 急 诊 科， 江苏 太仓 215400 2.重庆市急救医疗中心/重庆市急救医学研究所ICU， 重庆 400014)

严重创伤患者血糖水平与多器官功能不全综合征和感染的相关性分析*

金 益1， 华文良1， 马 渝2

(1.江 苏 省 太 仓 第 一 人 民 医 院 急 诊 科， 江苏 太仓 215400 2.重庆市急救医疗中心/重庆市急救医学研究所ICU， 重庆 400014)

目的:探讨严重创伤患者血糖与多器官功能不全综合征(MODS)和感染之间的关系。方法:随机抽查2010年1月至2012年6月本院住院部和创伤急救中心患者病历498份，根据患者血糖水平分为正常组(≤6.1mmoL/L)和升高组(＞6.1mmoL/L)。统计不同血糖水平组MODS发生率和感染率变化。结果:创伤患者498例血糖正常114例，占22.89%，血糖升高284例，占77.11%，严重创伤患者血糖升高百分率明显高于血糖正常百分率(P＜0.01);血糖升高组384例发生感染325例，感染率为84.64%，出现MODS274例，MODS发生率为71.35%;血糖正常组114例发生感染34例，感染率为29.82%，出现MODS28例，MODS发生率为24.56%，血糖升高患者感染率和MODS发生率均显著高于血糖正常患者(P＜0.01);274例创伤死亡MODS患者空腹血糖(mmoL/L)与ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK明显正相关;血糖升高患者伤情明显比血糖正常患者严重，且3d内死亡构成比显著高于血糖正常者。结论:严重创伤高血糖反应与MODS、感染明显相关，血糖升高用作MODS早期诊断及创伤后感染防治。

创 伤; 血 糖; 感 染; 多器官功能不全综合征

临床实践研究表明，严重创伤患者最主要并发症为多器官功能不全综合征(multipe organ dysfunction syndrome，MODS)和感染，它们导致创伤患者住院死亡的重要原因，但其机理尚不明确［1］。近年来，国内外研究表明［2］，患者创伤后血糖偏离正常水平可提示机体缺乏应激，预后不良。为此，笔者回顾性分析了我院创伤死亡患者血糖水平与MODS和感染的相关关系，探讨糖代谢障碍在创伤患者MODS及感染发生发展中所起的作用，为创伤患者并发MODS及感染的预防提供技术支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2010年1月至2012年6月于我院住院部和创伤急救中心收治的创伤死亡患者498例，其中男性247例，女性251例;年龄38～69岁，平均年龄(42.3±14.9)岁。致伤原因:交通事故伤136例，重物压伤124例，高处坠落伤116例，打架斗殴伤72例，其他50例。所有病例院前修正创伤评分(revised trauma score，RTC)小于 12分，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)评分小于6分，RTC和GCS越低，伤情越严重［3］。

1.2 分组和检测方法:根据创伤患者住院期间最高血糖水平，分为血糖正常组(≤6.1mmoL/L)和血糖升高组(＞6.1mmoL/L)，血糖数据为患者住院期间连续2d最高空腹血糖的平均值。血糖以及血谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)在日立7180型全自动生化分析仪上测定，血气采用EcosysII血气分析仪进行测定，PT和APTT采用CA250自动血凝分析仪测定。MODS的鉴定为继发出现2个或2个以上器官功能不全，伤口分泌物、血液或其它体液培养出细菌为发生感染，但排除输液反应和其他侵入性医疗行为造成的医院内感染病历。MODS诊断要点具有下列情况两项或两项以上表现者:①体温＞38.C或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸频率＞20次/min或高频率通气使PaCO2＜4.3kPa;④外周血WBC计数＞12×109L－1或＜4×109L－1，未成熟的中性粒细胞＞10%。

1.3 统计学处理:采用SPSS18.0统计学数据处理软件进行资料分析，计量数据以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 严重创伤死亡患者血糖水平调查:本组498例创伤死亡患者调查结果表明，其中血糖升高384例，占总死亡数的77.11%;血糖正常114例，占总死亡数的22.89%，创伤死亡患者高血糖构成比明显高于正常血糖构成比(χ2=8.136，P＜0.01)。

2.2 血糖升高和血糖正常患者伤情、与3d内死亡构成比比较:血糖升高组384例RTC为5.28±1.96，GCS为3.13±1.02;血糖正常组114例RTC为8.92±1.57，GCS为5.02±1.33，说明血糖升高患者伤情明显比血糖正常患者严重(t=5.162、3.984，P＜0.05)。血糖升高组384例3d内死亡259例，死亡构成比为67.45%，血糖正常组114例中3d内死亡12例，死亡构成比为10.53%，提示血糖升高患者3d内死亡构成比明显高于创伤死亡正常血糖患者(χ2=7.295，P＜0.01)。

2.3 血糖升高和血糖正常患者感染率和MODS发生率比较:本组血糖升高组384例，感染325例，感染率为84.64%，MODS274例，MODS发生率为71.35%;血糖正常组 114例，感染 34例，感染率为 29.82%，MODS28例，MODS发生率为24.56%。血糖升高患者感染率和MODS发生率均显著高于血糖正常患者(χ2=5.917、45.328，P＞0.01)。

2.4 创伤死亡患者血糖水平与MODS指标相关分析: 274例创伤死亡MODS患者空腹血糖(mmoL/L)与ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK明显正相关，P值均＜0.01，见表1。

表1 274例创伤MODS死亡患者空腹血糖与血ALT、AST、BUN、Cr、PCO2和CK相关系数

3 讨 论

创伤应激性高血糖是一种创伤外科常见并发症，若不及时控制，可导致机体电解质和代谢紊乱，降低机体防御功能，并发严重感染，进而出现MODS［4］。研究表明［5］，创伤血糖升高与病情严重程度明显相关，创伤血糖升高患者住院时间明显高于血糖正常患者，严重创伤患者高血糖发生率高达77.11%，提示创伤高血糖可作为评估病情严重程度重要指标，其机理是机体受到严重创伤时，由于机体大量蛋白质丢失导致能量消耗快速增加，同时由于出血过多引起有效循环血容量降低，进而导致组织缺氧。为对抗机体缺氧，下丘脑－肾上腺髓质系统被激活，释放大量茶酚胺等介质，增加胰高血糖素分泌，抑制了胰岛素分泌，从而使肝糖原大量分解而转化为机体所需能量［3～5］。

本研究已经证实，创伤高血糖患者MODS发生率明显高于血糖正常患者，且空腹血糖水平与创伤MODS相关指标(ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK)明显正相关，提示机体糖代谢障碍是MODS发生发展可能互为因果关系［6］。研究表明，严重创伤引起的机体糖代谢障碍可能与胰岛素受体信号传导障碍、胰岛β细胞功能不全以及炎症因子水平升高有关［7］。胰岛素受体信号传导障碍及胰岛 β细胞功能不全被认为是MODS重要组成部分，炎症因子水平升高可介导应激反应，从而可进一步恶化MODS。

病理研究表明，感染是严重创伤最常见的并发症，同时也是MODS的主要诱因，一方面高血糖症患者由于血浆中营养物质丰富而使创伤机体细菌迅速繁衍，另一方面糖代谢障碍又可导致创伤机体能量供应不足，抵抗力下降以及机体胃肠道功能紊乱，进一步增加了创伤肠源性感染几率。研究结果发现，血糖升高患者感染率明显高于血糖正常患者。其原因主要是:高血糖导致感染，感染诱发的多种炎症因子(如TNFα，NO，IL21等)升高又导致胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能障碍，提示创伤机体可能存在“血糖升高－感染－血糖升高”持续恶性循环。此外，创伤死亡血糖升高组3d后死亡率明显高于创伤死亡正常血糖患者，说明创伤死亡高血糖患者存活时间长，符合感染和MODS发生发展需要一个过程的特征［8］。

［1］JeschkeM G，Klein D，Herndon DN.Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma［J］.Ann Surg，2004，239(4):553～560.

［2］王占科.创伤高血糖与感染和MODS早期诊断和干预［J］.现代诊断与治疗，2010，21(3):129～133.

［3］Strommer L，Wickbom M，Wang F，et al.Early impairment of insulin secretion in rats after surgical trauma［J］.Eur Endocrinol，2002，147(6):825～829.

［4］潘小清，王占科，蔺静.严重创伤患者血糖和外周血象与MODS及感染的相关性研究［J］.现代诊断与治疗，2008，19(5):267～269.

［5］黄玺，叶宁，赵涛，等.创伤患者早期血糖变化与创伤严重程度的相关性分析［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2011，10(1):16～17.

［6］陆海南.损伤控制性手术在严重多发伤中的应用［J］.河北医学，2013，19(1):145～147.

［7］Iwai H，Ohno Y，Aoki N，et al.The effect of leptin，tumor necrosis factor－alpha(TNF－alpha)and nitric oxide(NO) production on insulin resistance in otsuka long－evans fatty rats［J］.Endocr，2003，50(6):673～580.

［8］李延辉.烧伤休克延迟复苏治疗的临床研究［J］.河北医学，2013，19(8):1215～1217.

Relationship of Hyperglycemia with MODS and Infection in Trauma Patients

JIN Yi， HUA Wenliang， et al
(The First People＇s Hospital of Taicang，Jiangsu Taicang215400，China)

Objective:To investigate the relationship of hyperglycemia with MODS and Infection intrauma patients.Method:Total 498 trauma patients from Jan.2010 to Jun.2012 selected randomly from our hospital，were divided into the normal glucose group and the hyperglycemia group，and the ratios of MODS and infection were calculated.Result:The ratios of normal glucose in trauma patients was 22.89%，which was lower than that of hyperglycemia group(77.11%);The ratios of MODS of normal glucose group in trauma patients was 24.56%，which was lower than that of hyperglycemia group(71.35%);The ratios of infection of normal glucose group was 29.82%，which was lower than that of hyperglycemia group(84.64%); There was positive correlation between the hyperglycem ia and the indexes of MODS of dead trauma patients (P＜0.01).Conclusion:The hyperglycemia is correlated to the MODS and infection in trauma patients.The changes of blood glucose may contribute to the diagnosis of MODS and infection caused by trauma.To ameliorate the disorder of glucose metabolism can help the treatment of MODS caused by trauma.

Trauma; Blood glucose; Infection; Multipe organ dysfunction syndrome

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.007

1006－6233(2015)04－0549－03

重庆市卫生局医学科学技术研究项目，(编号:2013－2－090)