刘培运

(开封市中心医院 普外科，河南 开封 475000)

改良法腹腔镜胆囊切除术预防术中肝外胆管损伤

刘培运

(开封市中心医院 普外科，河南 开封 475000)

摘要：目的采用改良法腹腔镜胆囊切除术(LC)预防术中肝外胆管损伤。方法分离Calot三角时从后外侧入路，离断Calot三角区的浆膜和脂肪组织，贯通两侧，显露胆囊动脉和胆囊管；先离断胆囊动脉，确认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖关系无误后，最后夹闭切断胆囊管。结果用改良法LC完成手术326例, 手术时间25～165 min,平均45 min,术后平均住院4 d，97例置引流管。无胆漏、肝外胆管损伤及死亡病例。术后1～6 mon复查无肝外胆管损伤。结论改良法LC可以有效预防术中肝外胆管损伤。

关键词：腹腔镜胆囊切除术; 胆管损伤; 预防

中图分类号：R657.4

文献标识码：A

文章编号：编号： 1672-7606(2015)01-0058-02

收稿日期：2014-10-12

作者简介：刘培运(1964-)，男，河南巩义人，主治医师，从事普通外科临床疾病诊治工作。

Abstract:ObjectiveModified laparoscopic cholecystectomy (LC) in the prevention of extrahepatic bile duct injury.MethodsCalot's triangle were isolated from the posterolateral approach, broken away from the triangle of Calot film and adipose tissue, through both sides, revealing the cystic artery and cystic duct; first transection of the cystic artery, check that the cystic duct and common bile duct after dissecting the relationship between hepatic duct, cystic duct and finally clipped off. Results326 cases underwent improved method LC is completed, the operation time was 25~165 min, the average time was 45 min, A verage hospital stay was 4 d, 97 cases were Indwelled drainage tube. No bile leakage, extrahepatic bile duct injury and death cases. No patients after the review had extrahepatic bile duct injury in 1 to 6 months. Conclusion The modified method can effectively prevent tintraoperative LC extrahepatic bile duct injury.

Modified laparoscopic cholecystectomy in prevention of bile duct iinjury

LIU Peiyun

(Departmentofgeneralsurgery,CentralHospitalofKaifeng,Kaifeng,Henan475000,China)

Key words: Laparoscopic cholecystectomy; bile duct injury; prevention

回顾性总结我院自2011年6月至2013年12月完成的改良法腹腔镜胆囊切除术( LC ) 326 例, 在预防术中肝外胆管损伤方面取得良好效果,报道如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

胆囊结石及胆囊息肉患者共326例, 其中男118例, 女208例，男女比1∶1.8; 年龄37~ 81岁, 平均46岁。病史1 d~ 12 a。其中胆囊结石283例(合并慢性胆囊炎243例，合并急性胆囊炎14例，合并胆囊息肉26例); 单纯胆囊息肉43例。

1.2　手术方法

采用气管插管全麻，仰卧位,头高脚低呈15°，左侧倾斜15°。人工CO2气腹压力：13～15 mmHg。先探查腹腔内脏器，分离影响LC操作的粘连 。用组织抓钳轻轻提起胆囊颈部, 展开Calot 三角,初步观察胆总管及肝总管与胆囊管、胆囊颈的关系。首先从Calot三角后外侧入路，分离胆囊颈部后缘腹膜及脂肪组织,初步显露出胆囊管。分离操作时注意从胆囊颈部开始，逐步向胆囊管推进。再同法分离Calot三角组织前缘，用分离钳钝性分开Calot三角脂肪组织及纤维组织，使其前、后缘贯通，进一步显露出胆囊管和胆囊动脉，观察有无变异的肝管及肝右动脉，避免盲目结扎或切断。先夹闭离断胆囊动脉，使Calot三角区域内的脂肪、血管、神经组织被完全离断，裸露胆囊管，观察有无胆囊管及肝管的解剖变异，并注意保护，确认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖关系无误后，最后夹闭离断胆囊管。沿胆囊床剥离胆囊，电凝胆囊床确切止血，生理盐水冲洗手术创面，根据术中手术创面渗血情况决定是否放置腹腔引流管。术后1～6 mon B 超复查恢复情况。

2结果

全部病例均采用改良法LC完成, 其中择期手术312例,急诊手术14例;4孔法29例，3孔法297例;术后住院3～8 d，平均4 d；97例置引流管。手术时间25~165 min,平均45 min。全部病例术后均无大出血、胆漏、黄疸及死亡。术后1～6 mon B超复查无肝外胆管损伤。

3讨论

肝外胆管损伤是胆囊切除手术中常见而严重的并发症，尤其是腹腔镜胆囊切除术的迅速发展与普及，其胆管损伤的发生率比开腹胆囊切除术更高，由0.1%～0.2%上升至0.4%～0.7%[1]。腹腔镜胆囊切除术中易误伤肝外胆管，最多见的是胆总管损伤，其次是肝总管和变异胆管的损伤，损伤发生率高达0.32%～0.8%[2]。由于腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小的优势，被称之为“微创手术”，已经成为外科治疗胆囊良性疾病的手术“金标准”，近20年来，在我国得到了迅速推广和普及。在开展腹腔镜胆囊切除术的过程中，如何预防肝外胆管损伤的发生至关重要。我院在2011年6月以前采用从前外侧入路分离Calot三角组织，先断胆囊管后断胆囊动脉，发生胆管损伤病例均存在肝外胆管变异。自2011年6月至2013年12月我院采用改良法LC完成胆囊切除手术326例，无肝外胆管损伤发生。经过大量的临床实践, 我们认为，改良法LC可以有效预防术中肝外胆管损伤的发生。

分离Calot三角时，首先从其后外侧入路[3]，先分离后缘再分离前缘。因Calot三角内胆囊管及血管变异多见, 副肝管在此出现的几率较高。Calot三角后缘常无血管走行，分离时不易出血，手术视野清晰，容易发现变异的肝管。术者发现1例胆囊管短，肝总管临近胆囊颈部走行，初始探查牵拉胆囊颈部时将肝总管牵拉成角，把胆总管误认为胆囊管，在分离Calot三角后缘时发现解剖变异，避免了可能发生的胆总管损伤。

钝性分离并贯通Calot三角前后缘，便于显露胆囊管和胆囊动脉，发现Calot三角内不明管道时不盲目结扎离断，而是沿着管道游离追踪，直至确认管道进入胆囊后再夹闭离断。术者遇见1例Calot三角内异常粗大的管道，追踪分离后发现是肝右动脉，临近胆囊颈走行。分离Calot三角前缘组织时多使用分离钳钝性分离，使用电凝钩锐性切割时远离肝总管和胆总管，避免热损伤。

夹闭离断胆囊管作为处理Calot三角的最后步骤，明确胆囊管与胆总管、肝总管，甚至变异肝管的解剖关系，可以最大限度地避免肝外胆管损伤。但不要过多分离解剖胆总管和肝总管，以免损伤其血供而导致后期缺血性损伤。

参考文献：

[1] 梁力建.医源性胆管损伤的现状和展望[J].中国实用外科杂志，2011，31(7)：554.

[2] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志，1997,35(11):654-656.

[3] 李忠堂,顾伏平,王国喜,等.胆囊后外侧入路行腹腔镜胆囊切除术的应用[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(1):55 - 57.

[责任编辑时红]