胥丰恺　卢春来　古杰　赵广垠　葛棣　袁云锋

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海　200032)



·论著·

食管癌术后吻合口瘘与胸廓入口解剖的关系

胥丰恺卢春来古杰赵广垠葛棣袁云锋

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海200032)

摘要目的：探讨食管癌术后吻合口瘘与胸廓入口解剖的相关性。方法： 回顾分析2012年1月—2014年1月收治的91例采用颈胸腹联合切口行食管癌根治+胃食管颈部吻合术的患者的临床资料，其中13例患者术后出现吻合口瘘。根据患者术前CT图像上相关间距的测量结果评估胸廓入口解剖结构，分析胸廓入口解剖结构及其他临床因素与术后吻合口瘘的相关性。结果：食管癌术后吻合口瘘与胸廓入口处气管至椎体间距相关，并与肿瘤部位、管状胃形状相关(P<0.05)。结论：胸廓入口狭小可增加食管癌术后吻合口瘘的发生率，故有必要在术前评估胸廓入口的大小。

关键词食管癌根治术；吻合口瘘；胸廓入口

颈胸腹联合切口食管癌根治+胃食管颈部吻合术是根治食管中上段癌的重要术式，然而，术后吻合口瘘的发生仍困扰着外科医师。虽然近年来由于手术操作、围手术期处理等方面的改进，术后吻合口瘘的发生率较以往明显降低，但尚不能完全避免。食管癌术后吻合口瘘中，颈部吻合口瘘的发生率高于胸内吻合口瘘，胸廓入口空间过小且扩张不充分是造成颈部吻合口瘘的主要原因之一[1]。本研究回顾分析了近年来采用颈胸腹联合切口行食管癌根治+胃食管颈部吻合术(包括开放手术和腔镜手术)的91例患者的临床资料，测量患者术前胸部CT胸廓入口平面内骨性间距以及重要脏器、血管之间的间距，以此评估患者胸廓入口平面的解剖结构，分析胸廓入口解剖与食管癌术后发生吻合口瘘的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月—2014年1月在我院采用颈胸腹联合切口行食管癌根治+胃食管颈部吻合术的患者(包括开放手术和腔镜手术)91例，其中术后出现颈部吻合口瘘者13例(14.29%)。食管癌术后颈部吻合口瘘的临床表现：患者在术后出现发热，颈部有皮下气肿或皮下积液，切口皮肤红肿，可有脓液、唾液、胃液或食物残渣从切口溢出，颈部引流液浑浊并伴有臭味，口服亚甲蓝溶液可见蓝色溶液从颈部切口溢出或经颈部引流管流出。

1.2观察因素观察因素分为两类。第一类为术前胸部CT图像胸廓入口平面内骨性间距以及重要脏器、血管之间的间距。我们根据手术视野以及操作的范围选取了4个间距进行测量，包括右锁骨头至椎体距离(A,右锁骨头至椎体最高位置之间的最短距离)、气管前后径(B)、右颈总动脉至椎体距离(C,右颈总动脉至椎体最高位置的最短距离)、气管至椎体距离(D，气管最低位置水平线至椎体最高位置水平线之间的距离)，见图1。请两位胸外科医师在对患者信息和研究目的不知情的前提下进行测量，取两位医师测量值的平均值；第二类为其他临床相关因素，包括一般情况、肿瘤情况、治疗方案三方面。将上述指标作为观察项目，进行数据汇总。

A：右锁骨头至椎体距离(右锁骨头至椎体最高位置之间的最短距离)；B：气管前后径；C：右颈总动脉至椎体距离(右颈总动脉至椎体最高位置的最短距离)；D：气管至椎体距离(气管最低位置水平线至椎体最高位置水平线之间的距离)

图1测量方法与结果示例

1.3统计学处理对二分类变量采用SPSS 13.0软件进行统计分析，多分类(≥2)采用STATA 10统计软件进行统计分析。计量资料的比较采用卡方检验，当理论频数1≤T<5时，采用校正的卡方检验；当理论频数T<1时，采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胸廓入口解剖与吻合口瘘的相关性分析以每组测量间距数值的中位数为分割划分区间，分别分为两组，A、B、C均与术后吻合口瘘的发生无显著相关性。D值≤10 mm的患者中吻合口瘘的发生率为20.37%(11/54)，D值>10 mm的患者中吻合口瘘的发生率为5.41%(2/37)，差异有统计学意义(P=0.045)。这说明，气管至椎体距离越小，术后吻合口瘘发生率越高。详见表1。

2.2患者一般资料与吻合口瘘的相关性分析食管癌手术后吻合口瘘的发生率与年龄、性别、是否有糖尿病史、吸烟史、酗酒史均无显著相关性。虽然男性食管癌的发病率远高于女性，但男女性食管癌术后吻合口瘘的发生率无显著差异。此外，虽然中老年人群中食管癌的发病率较高，但不同年龄组食管癌患者术后吻合口瘘的发生率无差异。见表2。

表1　胸廓入口大小与吻合口瘘的相关性

2.3肿瘤情况与吻合口瘘的相关性分析中上段食管癌患者术后吻合口瘘的发生率为21.57%(11/51)，下段食管癌患者术后吻合口瘘发生率为5%(2/40)，差异有统计学意义(P=0.025)。这表明，肿瘤位置越高，术后发生吻合口瘘的风险越高。此外，肿瘤大小、侵犯食管壁深度、病理类型、有无淋巴结转移、TNM分期与术后吻合口瘘的发生均无明显相关性。详细数据见表2。

2.4治疗方案与吻合口瘘的相关性分析91例患者中，有14例患者术前接受了辅助治疗，其中新辅助化疗患者6例，术前联合放化疗患者7例；3例患者术前先采用内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗，因术中发现不能完整切除肿瘤或术后病理提示切缘阳性而进一步转至我科行手术治疗。统计结果显示，有新辅助化疗史的患者术后吻合口瘘发生率为16.67%(1/6)，有联合放化疗史的患者术后吻合口瘘发生率为 28.57%(2/7)，有ESD术史的患者术后未发生吻合口瘘，未行术前辅助治疗的患者术后吻合口瘘发生率13.33%(10/75)；虽然术前行新辅助化疗或联合放化疗的患者术后吻合口瘘发生率高于术前未行辅助治疗的患者，但差异无统计学意义。手术方式(分为开放三切口手术和腔镜三切口手术)、颈部吻合方式(分为手工吻合、三角吻合和管状吻合器吻合)与术后吻合口瘘的发生无显著相关性。进一步分析发现，术中裁减管状胃的形状与术后吻合口瘘的发生率相关，窄形管状胃术后吻合口瘘发生率为6.67%(3/45)，宽形管状胃术后吻合口瘘发生率为 21.74%(10/46)，差异有统计学意义(P=0.040)；表明窄形管状胃的食管癌患者术后吻合口瘘的发生风险低于宽形管状胃的食管癌患者。详细数据见表2。

表2　临床因素与吻合口瘘的相关性分析

3讨论

食管癌术后吻合口瘘是最常见且最严重的并发症之一，尤其是对于行胃食管颈部吻合的患者，颈部吻合口瘘的发生率一直居高不下，据文献[1-2]报道，其主要原因有以下方面：(1)颈部吻合时需要将管状胃上提到较高的位置，故胃周围需充分游离以减少吻合口张力，但充分游离的同时可能会影响胃周围血供，胃游离不充分或胃周围血供不充足都可能造成术后吻合口瘘；(2)胸廓入口过小或者扩张不充分，抑或主动脉弓后间隙游离不充分，导致将管状胃提至颈部后部分胃的血供受到影响；(3)术中吻合技术与方式也会影响吻合口的愈合；(4)术中操作或术后换药操作不当引起颈部切口感染，造成继发性吻合口瘘；(5)术后为了避免痰淤积，医师常建议患者咳嗽排痰，但剧烈咳嗽造成的瞬间高压冲击吻合口可造成吻合口破裂；(6)患者的一般情况不佳、自身的营养状况较差、合并糖尿病等慢性疾病都会影响吻合口愈合。

本研究分析了胸廓入口解剖与食管癌术后吻合口瘘的关系。结合胸廓入口的解剖结构、手术操作范围以及术后胃管代替食管的解剖结构改变，我们选取了4条间距来辅助评估胸廓入口解剖，分别为：右锁骨头至椎体距离(A)、气管前后径(B)、右颈总动脉至椎体距离(C)、气管至椎体距离即气管后间隙的距离(D,可直接反映食管床的空间)。比较上述4个间距与术后吻合口瘘发生率的关系后发现，A、B、C值的大小与术后吻合口瘘的发生无显著相关性；D值较小的患者术后吻合口瘘的发生率明显高于D值较大者(P=0.045)。究其原因，可能是因为D值(即气管后间隙)直接反映食管床的空间，气管后间隙过小使得胃管上提至食管床后受到压迫，导致蠕动与收缩扩张受限，造成血运障碍，影响局部血供，增加了术后吻合口瘘的风险。

Kunisaki 等[3]对胸廓入口偏小的食管癌患者，手术中通过部分切除骨性结构(胸部与锁骨头)来扩大胸廓入口， 有效降低了术后吻合口瘘的发生率。杨正宏等[4]分析了不同术式对中上段食管癌根治术后吻合口瘘发生率的影响，强调术中应充分扩大胸廓入口与主动脉弓后间隙，使胸廓入口间隙可容2~3指，避免过度上提胃管，以免造成缺血、坏死，甚至破裂穿孔；主动脉弓后间隙应可容3指，以避免压迫胃管而造成血供障碍。

此外，本研究还分析了其他因素与术后发生吻合口瘘的相关性。结果显示，患者的一般资料与术后吻合口瘘无显著相关性。中上段食管癌术后吻合口瘘的发生率显著高于下段食管癌(P=0.025)；这可能是因为中上段食管癌手术时吻合位置较高，需将胃管上提至较高的位置，导致血供相对较差且吻合口张力较高，影响吻合口愈合。手术方式方面，宽形管状胃术后吻合口瘘的发生率显著高于窄形管状胃(P=0.040)，这可能是因为窄形管状胃与宽形管状胃相比有以下优势：(1)沿着胃大弯裁减的窄形管状胃的可拉伸距离较长，颈部吻合时吻合口张力较小；(2)与宽形管状胃相比，窄形管状胃手术时残留的胃组织相对较少，故窄形管状胃单位体积的血供量相对丰富；(3)窄形管状胃与食管的直径更接近，有利于患者术后的适应，故降低了晚期瘘的发生率[5]。然而，窄形管状胃也有其劣势，比如患者进食过程中造成胃管过度扩张时可能会发生破裂，故须叮嘱患者术后进食速度不宜过快，应少量多餐。以往有研究[6]发现，合并糖尿病的食管癌患者易发生术后吻合口瘘，而本研究未发现合并糖尿病与术后吻合口瘘有相关性。这可能是由于本研究中的食管癌合并糖尿病患者在围手术期血糖控制较好；另一方面，本研究中糖尿病患者的数量相对较少，可能会影响统计结果的准确性。

综上所述，食管癌术后并发吻合口瘘受多因素影响，本研究着重探究胸廓入口解剖与术后发生吻合口瘘的关系。我们首次发现，在食管癌患者术前CT图像上胸廓入口平面测量的气管至椎体距离即气管后间隙狭小是术后发生吻合口瘘的高危因素。此外，肿瘤的部位与管状胃的形状也与术后吻合口瘘的发生相关。因此，有必要在食管癌术前评估上述危险因素，以作出相应对策。

参考文献

[1]张国良．实用胸部外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2007，865-869.

[2]李琪,罗小丽.食管癌切除术后颈部吻合口瘘的临床分析[J]．中国医学创新，2013，10(15)：119-120.

[3]Kunisaki C, Makino H, Akiyama H, et al. Predictive factors for anastomotic leakage in the neck after retrosternal reconstruction for esophageal cancer [J] . Hepatoga-stroenterology, 2008, 55(81):98-102.

[4]杨正宏.不同术式对中上段食管癌根治术后颈部吻合口瘘治疗的对比研究[J]．重庆医学，2011，40(27)：2137-2739.

[5]Yaxing Shen, Hao Wang, Mingxiang Feng, et al. The effect of narrowed gastric conduits on anastomotic leakage following minimally invasive oesophagectomy [J] . Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 19(2):263-268.

[6]Kassis ES1, Kosinski AS, Ross P Jr, et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the society of thoracic surgeons general thoracic database [J] . Ann Thorac Surg, 2013, 96(6):1919-26.

Relationship between the Postoperative Anastomotic Leak in Esophageal Cancer and the Anatomy of Thoracic Inlet

XUFengkaiLUChunlaiGUJieZHAOGuangyinGEDiYUANYunfeng

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032，China

AbstractObjective：To explore the relationship and between the postoperative anastomotic leak in esophageal cancer and the anatomy of thoracic inlet. Methods:The clinical data of 91 patients, who underwent cervical thoracoabdominal incision for radical resection of esophageal cancer combined with cervical esophagogastrostomy, from January 2012 to January 2014, were retrospectively analyzed. 13 cases suffered postoperative anastomotic leak. The anatomy of thoracic meatus was evaluated by measuring the related distance in preoperative CT (computerized tomography) image. Correlation between the anatomy of thoracic inlet together with associated clinical factors and the postoperative anastomotic leak was analyzed. Results: Postoperative anastomotic leak was related to the gap between trachea and vertebral body at the thoracic inlet, and it was also related to the location of tumor and the shape of tubular gastro (P<0.05). Conclusions: Narrow thoracic inlet may increase the incidence of postoperative anastomotic leak in esophageal cancer. Thus, it’s necessary to evaluate the size of thoracic inlet before operation.

Key WordsRadical resection of esophageal cancer;Postoperative anastomotic leak;Thoracic inlet

通讯作者袁云锋，E-mail: yyf5000@126.com

中图分类号R655.4

文献标识码A