林宗武　徐松涛　王群

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海　200032)



·论著·

半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术的初步探讨

林宗武徐松涛王群

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海200032)

摘要目的：分析半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术的安全性、可行性。方法： 回顾分析20例行半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术患者的临床资料。20例中男性6例，女性14例，年龄24～73(56.4±12.7)岁。结果：20例患者中，16例顺利完成半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术，手术时间85~340 min，平均手术时间(175.7±61.5)min；出血量20～600，中位出血量50 mL；术后胸管留置时间1～12 d，平均(3.3±2.5) d；术后住院时间3～14 d，平均(5.1±2.6) d。顺利完成单孔胸腔镜肺叶切除术的15例原发性支气管肺癌患者，清扫淋巴结5～9组，平均(6.9±0.9)组；清扫淋巴结13～35枚，平均(20.1±5.5)枚。1例改成两孔胸腔镜肺叶切除术，2例改成三孔胸腔镜肺叶切除术，1例改成小切口手术。全组无围术期死亡，2例术后有轻微并发症。结论：半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术安全可行。采用半俯卧位可以减轻术者的疲劳，减少手术对肺的牵拉损伤，也方便中转成两孔或者三孔胸腔镜手术或中转开胸。

关键词胸腔镜手术；肺叶切除术；肺癌；单孔；半俯卧位

近20年来，胸腔镜肺叶切除术迅速发展，并取得了与开胸肺叶切除术相同的远期效果。胸腔镜肺叶切除术创伤小、恢复快，目前已经成为早期非小细胞肺癌治疗的首选。自2011年Gonzalez[1]报道单孔胸腔镜肺叶切除术以来，国内也陆续开展了单孔胸腔镜手术[2]。但单孔胸腔镜肺叶切除术因胸腔镜和器械均从同一小切口进出，器械容易相互干扰。为避开干扰、减少术者和助手的疲劳以及减少手术对肺的牵拉，本研究在单孔胸腔镜肺叶切除术中采用半俯卧位，并对半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术进行初步总结。

1资料与方法

1.1一般资料2014年5月—8月复旦大学附属中山医院胸外科共行20例半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术。其中男性6例，女性14例；年龄24～73(56.4±12.7)岁。病例入选标准与胸腔镜肺叶切除术[3]相同。病灶位于左上肺3例，左下肺2例，右上肺8例，右中肺2例，右下肺5例。20例中术前诊断原发性支气管肺癌18例，肿瘤直径1.0～6.0(2.7±1.5) cm；右中叶不张综合征1例；叶内型肺隔离症1例。

1.2手术方法患者均采用全身麻醉双腔气管插管，单肺通气。术中患者取健侧卧位，前倾20度，上肢和身体前后均使用固定架固定，见图1。于腋前线偏前第5肋间作一长约3～5 cm小切口，肋间肌切开比皮肤切口前后各长约0.5 cm。切口放置保护套(软性撑开)。于切口后部放置10 mm的30度胸腔镜；术者与助手均位于患者腹侧；术者左手持弯头吸引器，右手持长柄超声刀；助手立于患者头侧，一手扶镜，一手帮助显露；见图2。使用双关节卵圆钳或腔镜抓钳持小纱布将肺往背侧推，打开肺门前方纵隔胸膜；将肺往腹侧推，打开肺门后方纵隔胸膜。

图1　半俯卧位单孔胸腔镜右上肺叶切除术患者体位

图2　半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术术者站位

1.2.1左上肺叶切除(1)叶间裂可见肺动脉时，先分离叶间裂，如叶间裂发育不全则采用“隧道法”，分离后使用直线切割缝合器处理。然后处理肺动脉各分支，舌段动脉和后段动脉直径往往较小，可予5 mm Hem-o-lok夹闭后使用超声刀离断；左上肺前干动脉一般使用直线切割缝合器处理(见图3)，直径较小时，也可使用5 mm Hem-o-lok处理。前干动脉切断后，分离左上肺静脉，使用直线切割缝合器处理，见图4。最后处理左上叶支气管；(2)从叶间裂显露肺动脉困难时，则按前干动脉、左上肺静脉、左上叶支气管、后段动脉、舌段动脉、叶间裂顺序处理。叶间裂处理前左上叶支气管可能较困难，可以在分支远端剪断后，先行处理肺动脉分支，再使用直线切割缝合器处理(见图5)，或者使用支气管残端关闭器处理。

图3　使用直线切割缝合器切断左上肺前干动脉

图4　使用直线切割缝合器切断左上肺静脉

图5　先切断左上叶支气管，处理完左上肺动脉

1.2.2左下肺叶切除(1)叶间裂可见肺动脉时，同左上肺叶切除时处理叶间裂，依次处理肺动脉、肺静脉、支气管；(2)叶间裂发育差，无法从叶间裂显露肺动脉时，则按肺静脉、支气管、肺动脉、叶间裂顺序处理，即行单向式左下肺叶切除术[4]。

1.2.3右上肺叶切除分离前干动脉，使用直线切割缝合器切断，见图6。切断前干动脉后，分离右上肺静脉，使用直线切割缝合器切断。(1)如果从斜裂容易显露肺动脉时，则先分离斜裂，发育不全之上下叶间的斜裂可使用“隧道法”分离后使用直线切割缝合器处理。分离右上肺动脉后升支，使用5 mm Hem-o-lok 2枚夹闭后，远端使用超声刀离断，见图7。分离右上叶支气管，使用直线切割缝合器切断，见图8。使用直线切割缝合器处理水平裂；(2)如果从斜裂显露肺动脉困难时，则先将肺往前推，分离右上叶支气管并切断；再将肺往后推，处理右上肺返支动脉；最后处理叶间裂。

图6　使用直线切割缝合器切断右上肺前干动脉

图7　处理右上肺动脉后升支

图8　直线切割缝合器处理右上叶支气管

1.2.4右中肺叶切除斜裂往往发育比较好，先分离斜裂，右中肺往往分为1支或者2支。仅1支时，一般分支较早，不会干扰右中肺静脉的处理；分成2支时，远端分支往往较细，先使用5 mm Hem-o-lok处理。再分离右中肺静脉，使用5 mm Hem-o-lok处理或者使用直线切割缝合器处理。如果水平裂发育完全，则先处理水平裂，使用5 mm Hem-o-lok处理另一支右中肺动脉，如果仅1支，往往直径较粗，则使用直线切割缝合器处理。最后使用直线切割缝合器处理右中叶支气管；如果水平裂发育不全，可以先使用“隧道法”分离水平裂，或者使用支气管残端关闭器处理支气管后再处理右中肺动脉，最后处理水平裂。

1.2.5右下肺叶切除处理流程与左下肺叶切除类似。

1.2.6淋巴结清扫(1)左侧第7组淋巴结清扫：将肺及心包往腹侧压，使用超声刀于迷走神经前方打开后纵隔胸膜，将迷走神经及食管分至背侧。用吸引器往背侧挑开食管，使用超声刀分离第7组淋巴结与食管的间隙，显露左右支气管至右下肺静脉。从左下静脉与左主支气管交接处开始分离第7组淋巴结，先分离左主支气管侧，后分离心包侧，注意处理隆突前血管。将淋巴结用吸引器推至食管侧，分离其与右主支气管，完整切除后取出，见图9；(2)左侧第5组淋巴结清扫：于迷走神经后方、膈神经前方、肺动脉干及动脉韧带表面分离切除第5组淋巴结，注意避免损伤左侧喉返神经，见图10；(3)左侧第6组淋巴结清扫：于膈神经前方打开纵隔胸膜，使用吸引器将膈神经挑向后方，分离并切除第6组淋巴结，或与第5组一并整块切除；(4)左侧第4组淋巴结清扫：在胸腔镜肺叶切除纵隔淋巴结清扫时并未将其作为常规。清扫时，需将肺动脉干往前压，显露左侧喉返神经后，切除左侧气管下段旁淋巴结；(5)右侧第2、4组淋巴结清扫：使用超声刀分离奇静脉弓，于肺动脉表面分离第4组淋巴结，于气管前方、上腔静脉后方分离淋巴结，用吸引器将淋巴结往分离侧相反方向推开，用超声刀切断进入淋巴结的管道结构的间隙。于奇静脉弓下方分离至心包上方约1 cm左右后，打开奇静脉弓上方的胸膜，于迷走神经表面打开胸膜，于腔静脉后方打开胸膜。分离淋巴结与奇静脉弓的间隙。于奇静脉弓上方使用吸引器将淋巴结往上推，使用超声刀整块切除淋巴结，见图11；(6)右侧第7组淋巴结清扫：清扫方法与左侧第7组淋巴结清扫类似，见图12。

1.2.7胸管放置手术结束后，于切口后方将1根28号胸管经胸腔后方放至胸顶部。

图9　左侧第7组淋巴结切除后

图10　左侧第5组淋巴结切除后

图11　右侧第2、4组淋巴结切除后

图12　右侧第7组淋巴结切除中

2结果

20例患者中，16例顺利完成半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术，1例改为两孔胸腔镜肺叶切除术，2例改为三孔胸腔镜肺叶切除术，1例改为小切口手术，见表1。顺利完成单孔胸腔镜肺叶切除术的16例患者，手术时间85～340 min，平均(175.7±61.5) min，系胸腔致密粘连所致；出血量20～600 mL；术后胸管留置时间1～12 d，平均(3.3±2.5) d；术后住院时间3～14 d，平均(5.1±2.6) d。术后病理检查示20例患者中，原发性支气管肺癌18例(ⅠA期6例，ⅠB期11例，ⅡA期1例)，右中肺不张综合征1例，叶内型肺隔离症1例。顺利完成单孔胸腔镜手术的15例原发性支气管肺癌患者中，清扫纵隔淋巴结3～5组，平均(4.2±0.6)组，清扫纵隔淋巴结8～30枚，平均(13.3±5.4)枚；清扫淋巴结5～9组，平均(6.9±0.9)组，清扫淋巴结13～35枚，平均(20.1±5.5)枚。

全组无围术期死亡，术后无严重并发症发生。术后胸腔持续少量渗血1例，停用低分子肝素抗凝后第12天拔除胸管，第14天出院。术后淋巴液渗漏1例，引流量少，予无脂饮食后引流液变清，于第4天拔除胸管，第5天出院。

表1　半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术中转手术原因

3讨论

胸腔镜肺叶切除术始于1992年[5-6]。现在胸腔镜肺叶切除术大多采用三孔法或者四孔法[3-4,7-9]，近年也有两孔法[10]的选择。Gonzalez-Rivas等[11-12]的研究证实了单孔胸腔镜肺叶切除术的安全性及可行性。

单孔胸腔镜肺叶切除术因仅采用一个小切口，具有切口小及疼痛小的优势。但存在器械相互干扰、直线切割缝合器置入的角度以及术者与助手的疲劳等问题。复旦大学附属中山医院早期进行的胸腔镜肺叶切除术选择三孔法，术者站于患者背侧；后尝试省略观察孔及听诊三角的辅助操作孔，直接采用原三孔胸腔镜手术的主操作孔行单孔胸腔镜手术，如遇困难或者意外，则立即改为三孔胸腔镜手术或者开胸手术。

半俯卧位最早被用于胸腔镜食管癌切除术。Agasthian[13]将半俯卧位用于胸腔镜肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术。而半俯卧位的单孔胸腔镜肺叶切除术国内外鲜见报道。半俯卧位下，肺在重力作用下自然向前，后纵隔显露佳，用抓钳钳夹小纱布后轻轻往后推肺，则可很好地显露肺门前方。在重力作用下，肺自然趴在抓钳上，胸腔镜只需跨过肺即能很好地显露肺门的前方结构。在清扫隆突下淋巴结时，“一压一挑”的技术能非常好地显露隆突下结构。“压”即使用钳夹纱布的抓钳将支气管及肺往腹侧压，“挑”即使用吸引器将食管往背侧挑起。使用“一压一挑”技术后，后纵隔空间增大，较三孔胸腔镜手术显露更佳。

半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术中，分离过程中仅需一把双关节卵圆钳(或者腔镜抓钳)、一个弯头吸引器、一把超声刀同时进入胸腔，因杆径小，相互干扰少。弯头吸引器在帮助显露术野的同时可以将工作产生的雾气及分离过程中的出血清除，超声刀可以完成分离、切割等动作，仅在胸腔粘连时偶尔需用弯电钩。本研究中患者的平均手术时间为(175.7±61.5)min，与三孔胸腔镜肺叶切除术相比手术时间并无延长[3]。并且，个别全胸膜腔粘连闭锁的案例以及新技术的应用均造成了手术时间的延长。对淋巴结的清扫仅以吸引器推吸，避免了对淋巴结的钳夹，减少了淋巴结的破碎；同时减少了其他器械的使用，从而也减少了器械的相互干扰。目前认为，纵隔淋巴结清扫应包括3组或3组以上的纵隔淋巴结(包括隆突下淋巴结)，纵隔淋巴结清扫数目应不少于10枚[14]。本研究用单孔胸腔镜顺利完成淋巴结清扫的15例原发性支气管肺癌患者中，纵隔淋巴结清扫3～5(4.2±0.6)组、清扫淋巴结数8～30(13.3±5.4)枚，符合纵隔淋巴结清扫要求，也优于早期开展的三孔胸腔镜肺叶切除术的纵隔淋巴结清扫[平均清扫纵隔淋巴结(2.4±1.5)组、(9.8±6.2)枚][15]；15例的手术中共清扫淋巴结5～9(6.9±0.9)组、清扫淋巴结数13～35(20.1±5.5)枚，与Gonzalez-Rivas等[16]报告的淋巴结清扫数目[(16±8)枚]相近。

单孔胸腔镜肺叶切除术中，所有手术器械与胸腔镜均从一个孔进出，因此，应尽量减少器械的更换。对血管的处理，应尽量将外膜全部打开，使其骨骼化，并尽量往远端游离，最后使用分离钳确认已经分离了足够长度。在本研究的手术过程中，所有血管均无需套线牵拉，简化了操作步骤；血管在骨骼化并分离足够长的情况下，放置直线切割缝合器显得相当轻松。左上叶的支气管处理与常规的三孔或者四孔法略有差别，Gonzalez-Rvias等[16]已经给出了4种处理方案，以本研究目前的经验看，这几种方法均适用。

在半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术中，任何情况下都应尽量避免对肺的钳夹，以减少肺损伤或者对肿瘤的挤压。半俯卧位情况下，肺自然往前下，在静脉处理时需将肺往后推；在行隆突下淋巴结清扫时，则将肺往前下方推。在大多情况下，可以使用腔镜下5 mm的抓钳钳持小纱布来推肺，这有利于减少器械的相互干扰。改用半俯卧位后，则不再使用卵圆钳夹肺。

半俯卧位状态下，因胸腔镜大多处于水平状态，助手双上肢可以自然下垂扶镜，更符合人机工程学，大大减轻了助手双上肢的疲劳程度；术者的双上肢可以自然下垂靠近身体两侧，疲劳度亦减轻，同时操作空间更大，从而减少与助手的相互干扰。本研究中1例因胸腔严重致密粘连的患者，手术时间长达5个多小时，但手术完成后，术者与助手均未感到明显疲劳。在此体位下，胸腔镜置于患者背侧，术者和助手均站于患者腹侧，视野相同，配合更好。

本研究中对1例右中肺不张综合征患者术中使用5 mm的胸腔镜，器械的相互干扰小，清晰度可。然而，目前5 mm胸腔镜的清晰度小于10 mm胸腔镜，且本研究使用的5 mm胸腔镜比较短，在纵隔淋巴结清扫中长度不足，故一般应主选10 mm胸腔镜。

改三孔胸腔镜手术时，先将床往后摇40度改成侧卧位，增加观察孔和听诊三角辅助操作孔，术者站至患者背侧。本研究中有4例患者中转手术，其中2例中转三孔胸腔镜肺叶切除者均为上肺切除，术中见淋巴结呈碳末样肿大，难以与血管分离，故在对单孔胸腔镜上肺切除尚无经验的情况下直接改成三孔；1例中转开胸手术者是因为患者体型肥胖，听诊三角的辅助操作孔难定位，故直接改行小切口；1例肺隔离症患者因异常动脉及其周围粘连导致显露欠佳而改两孔胸腔镜肺叶切除术，增加了1个观察孔后顺利完成手术[17]。

我们总结了经验如下：(1)有三孔胸腔镜手术经验的医师即可尝试单孔胸腔镜手术；(2)以往立于患者背侧手术的医师尝试立于患者腹侧手术并无难度；(3)熟悉半俯卧位胸腔镜食管癌根治术的外科医师进行半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术，因熟悉此视野下的解剖有一定优势。

综上所述，半俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术安全可行，比三孔胸腔镜肺叶切除术创伤更小，而患者半俯卧位在减轻术者的疲劳及减少对肺的牵拉损伤的同时也方便中转成两孔或者三孔胸腔镜手术或中转开胸。

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Preliminary Discussion on Lobectomy by Uniportal Thoracoscope in Semi-Prone Position

LINZongwuXUSongtaoWANGQun

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To analyze the safety and feasibility of lobectomy combined with mediastinal lymphadenectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position. Methods:The clinical data of 20 patients who received lobectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position were retrospectively analyzed. The patients consist of 6 males and 14 females with the age 24-73 (56.4±12.7) years old. Results: In 16 patients of the 20 patients, lobectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position was completed successfully. The operating time was 85-340 (175.7±61.5) min.The bleeding volume was 20-600 mL.The thoracic drainage time was 1-12 (3.3±2.5) d. The postoperative length of hospital stay was 3-14 (5.1±2.6) d.In 15 patients with primary bronchogenic carcinoma who completed lobectomy by uniportal thoracoscope successfully, the mean number of retrieved lymph node groups was 5-9 (6.9±0.9) and the number of retrieved lymph nodes was 13-35 (20.1±5.5). There was 1 patient who converted to two-ports thoracoscope,2 patients who converted to three-ports thoracoscope,and 1 patient who converted to small incision surgery.There were postoperative minor complications in 2 patients and no perioperative mortality. Conclusions: The lobectomy combined with mediastinal lymphadenectomy by uniportal thoracoscope in semi-prone position is safe and feasible.The adoption of semi-prone position can relieve surgeon's fatigue and reduce stretch injury to lung, facilitate converting to two-ports or three-ports thoracoscopic surgery and facilitate converting to thoracotomy.

Key WordsThoracoscopic surgery；Lobectomy；Lung cancer；Uniportal；Semiprone position

中图分类号R615

文献标识码A

通讯作者王群，E-mail：wang.qun@zs-hospital.sh.cn