仝欢 梁歌 蔡春梅 邢杉杉



·病例报告·

内源性眼内炎1例

仝欢 梁歌 蔡春梅 邢杉杉

资料 患者女性，66岁。因“左眼眼睑肿胀不能睁眼伴视力丧失3 d”入院。入院6 d前患者在急诊诊断为“急性胃肠炎、发热”，给予全身抗生素治疗；3 d前在急诊诊断为“泌尿系统感染”，继续给予抗生素静脉滴注治疗。同时自觉左眼视力下降伴眼睑高度肿胀来我科就诊。查体：左眼无光感，左眼睑高度肿胀，眶压高，不能睁眼，左眼结膜高度水肿，角膜雾状混浊，前房浅，房闪(++)，瞳孔区可见一团白色渗出膜，余组织窥不及。眼部B超示：左眼玻璃体混浊。以“左眼眼内炎？”收住院治疗。患者既往有2型糖尿病病史20余年；冠心病及高血压病病史均为30余年；泌尿系统感染反复发作1年，曾行尿细菌培养提示为大肠埃希菌；曾对青霉素过敏。为查找病因，行血常规检查，白细胞为11.37×109/L(3.69～9.16)，中性粒细胞百分比为81.9%(50%～70%)，淋巴细胞百分比为10.94%(20%～40%)；糖化血红蛋白为6.7%(3.8%～6.5%)；尿常规：尿蛋白(+)，尿葡萄糖(+++)，尿白细胞156/μL(0～21/μL)，细菌35 833.8/μL(0～583 2/μL)；血生物化学检查：血糖为16.36 mmol/L(3.89～6.1 mmol/L)。血培养结果显示无真菌、厌氧菌生长，结膜囊分泌物细菌培养显示无细菌生长。头颅CT：左侧眼环增厚，眼眶软组织肿胀，考虑炎性(图1)。入院后给予万古霉素 1 g静脉滴注2次/d，头孢曲松钠2 g 静脉滴注1次/d，地塞米松磷酸钠注射液 10 mg 壶入 1/d，同时局部给予激素、散瞳及降眼压治疗。治疗4 d后，患者左眼胀、眼痛症状明显减轻，睁眼受限也明显减轻，左眼眶压降低，随即给予玻璃体腔注射万古霉素1 mg和庆大霉素0.2 mg。第7天患者左眼睑肿胀开始再次加重，行B超检查：左眼玻璃体团块状强回声，眼眶CT：左侧眼球改变，考虑炎症可能(图2)。第9天时患者诉左眼分泌大量脓性黏液状物，同时自觉左眼睑肿胀稍好转，可睁眼，左眼结膜水肿(+++)，结膜囊及上方结膜下可见大量黄白色分泌物，角膜雾状混浊，前房明显加深，余检查同前。行眼科B超示：左眼眼内炎，鼻侧巩膜穿孔？遂行左眼眼内容物剜除术。术中可见眼球鼻上方直肌附着处巩膜破裂，呈不规则裂口，沿角膜缘做切口后可见晶状体及大量黄白色黏稠脓液溢出，眼内容物均为脓性物。将色素膜去除干净，10 mg/mL浓度的万古霉素注入巩膜壳内浸泡，5 min后大量温盐水冲洗。将眼内容物送检验科行细菌培养及药敏，结果显示：大肠埃希菌。

图1. 左侧眼环增厚，眼眶软组织肿胀，考虑炎症

图2. 左侧眼球改变，考虑炎症可能

讨论 内源性眼内炎也称转移性眼内炎，起病急，发展快，预后差[1]。该病病因复杂，易感因素包括年老体弱，长期留置静脉导管，全身大剂量应用抗生素、激素、免疫抑制剂等[2]，糖尿病为第一高危因素[3]。机体其他部位的炎症如不能很好控制，可通过血行播散感染，易引起内源性眼内炎、眼眶蜂窝织炎等并发症。诊断时应与非感染性葡萄膜炎、白塞病、结核性或梅毒性葡萄膜炎及Vogt-小柳-原田综合征相鉴别。而本例患者有20年糖尿病病史，同时患者有泌尿系统感染长达1年余，反复发作，长期使用抗生素，曾行尿细菌培养，结果为大肠埃希菌。术后行眼内容物细菌培养结果为大肠埃希菌。考虑该患者全身状态极差，体内潜伏有感染病灶，所以细菌栓子经血液循环达眼动脉，阻塞在眼睫状动脉而致化脓性眼内炎，致使巩膜薄弱的肌肉附着处坏死、穿孔。大肠埃希菌是医院内感染常见的条件致病菌，不仅可黏附于医疗装置(如留置导尿管、气管内插管等)，形成生物被膜(BF)相关的慢性感染[4]，而且还能在膀胱上皮细胞内形成生物膜，造成泌尿系统持续感染[5]，具有抵抗力强、耐药性强等特点。眼内一旦感染大肠埃希菌，对眼内结构破坏较重，即便及时全身应用抗生素及激素治疗，由于血-眼屏障的存在，药物在眼内不能达到有效浓度，感染也很难控制。因大肠埃希菌引起内源性眼内炎的病例极其罕见，最终导致眼球破裂者曾有1例[6]。

内源性眼内炎的病原学诊断非常重要，其主要致病菌为真菌和细菌。黎晓新等[7]报道半数以上内源性眼内炎系由真菌引起。临床上细菌性眼内炎的发病率虽然不高，然而一旦发生，将对眼组织产生严重损害，对视力危害较大。据报道[3]内源性细菌性眼内炎视力预后较差，16%的患眼需行眼球或眼内容物摘除。入院后我们紧急抢救治疗，避免了炎症进一步加重甚至向颅内扩散的可能，但是眼内炎症未能得到有效控制，眼球未能得到保留。根据此病例，我们应总结经验：对长期应用抗生素、体内伴有感染灶的患者发生虹膜炎时，应高度警惕，积极做好预防措施；对已发生眼内炎且不能控制者，则必须彻底清除病灶，并查明致病因素，防止病情进一步恶化。

[1] 张艳琼，王文吉.内源性眼内炎10年临床回顾性分析[J].眼科研究，2006，24(1)：91-92.

[2] 胡轶，胡玉章，盘如刚.混合性转移性眼内炎一例[J].中华眼底病杂志，2005，21(2)：96.

[3] Wong JS，Chan TK，Lee HM，et al.Endogenous bacte-rial endophthal-mitis：an east Asian experience and a reap-praisal of a severe ocular affliction[J].Ophthalmology，2000，107(8)：1483-1491.

[4] Kobayashi H.Airway biofilm disease[J].Int J Antimierob Agents，2001，17(5)：351-356.

[5] Donlann RM. Biofilms： microbial life on surfaces[J]. Emerg Infeet Dis，2002，8(9)：881-890.

[6] 黄彦红，吴志伟，巴景斌.大肠埃希菌致内源性全眼球炎1例[J].中国实用眼科杂志，2001,19(3)：194.

[7] 黎晓新，张正.眼内炎的诊断与处理及预防[J].中华眼科杂志，2006，42(10)：946-950.

(本文编辑 诸静英)

中国人民解放军第二炮兵总医院眼科 北京 100088

仝欢(Email: TongHuan@gmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.020

2014-06-06)