吕兰 徐家兔 商黎明 俞萍 刘平 杨菲 王炜 陆银萍 戴国平



·临床研究·

鼓膜置管对腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎疗效的影响

吕兰 徐家兔 商黎明 俞萍 刘平 杨菲 王炜 陆银萍 戴国平

目的 观察鼻内镜下单纯腺样体切除术与鼻内镜下腺样体切除加鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎(SOM)伴腺样体肥大的疗效。方法 将60例SOM伴腺样体肥大患儿随机分为2组，试验组行鼻内镜下腺样体切除术，对照组行鼻内镜下腺样体切除加鼓膜置管术。2组术后均跟踪随访，观察并比较2组患儿的临床疗效。结果 治疗后4个月，试验组总有效率为92.98%，对照组总有效率为93.10%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于儿童SOM伴腺样体肥大，鼻内镜下腺样体切除术与腺样体切除加鼓膜置管术均是有效的治疗方法，但鼻内镜下腺样体切除术更具有优势，值得临床推广和应用。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：39-40，43)

鼻内镜；腺样体切除；鼓膜置管；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]，是儿童的多发病，也是儿童致聋的常见疾病之一。其病因尚未完全明确，但大量研究[2]表明，腺样体肥大是引起儿童SOM的重要病因之一。近年来，儿童SOM发病率呈上升趋势。对保守治疗效果欠佳的SOM，采用何种手术方式疗效更佳仍有待探讨。本文旨在观察并探讨鼻内镜下腺样体切除术与鼻内镜下腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童SOM伴腺样体肥大的方法及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本科2010年1月～2012年6月确诊的数据完整的SOM伴腺样体肥大患儿60例(115耳)，其中男性38例、女性22例；年龄2～12岁；病程3～48个月。临床表现为听力下降、耳闭塞感、耳鸣、耳痛、反应迟钝、睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞等。耳内镜检查见鼓膜呈粉红色或黄色，鼓膜内陷，光锥变短、变形或消失，部分病例(18耳)可见液平面。声导抗检查鼓室图为B型(90耳)或C型(25耳)。经鼻内镜检查伴不同程度腺样体肥大，咽鼓管咽口黏膜肿胀。鼻咽X线片显示A/N比值>60%。考虑肥大腺样体堵塞咽鼓管咽口致咽鼓管功能障碍可能是SOM的主要因素。

全部患儿在经其家长签订知情同意书的前提下随机分为2组，试验组30例行鼻内镜下腺样体切除术，对照组30例行鼻内镜下腺样体切除加鼓膜置管术。2组患儿性别、年龄、病程、病情等方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患儿入院前均经规范保守治疗(糖皮质激素鼻喷剂及黏液促排剂，急性者加用短期抗生素治疗)至少3个月无效。

1.2 方法 全部手术均采用气管插管全身麻醉。试验组行鼻内镜下腺样体切除术：Davis开口器撑开口腔并固定，扁桃体肥大患儿先行扁桃体摘除术，经鼻腔插入细吸痰管，自咽部引出，提拉起软腭，两端在口外打结固定；Storz 70°(4 mm)鼻内镜自口咽部直视腺样体，采用弯电动切割器经口咽切除腺样体。术中保持吸切钻开口始终朝向腺体，自上而下逐步进行。注意要彻底切除咽鼓管咽口周围的腺样体组织，避免损伤咽鼓管咽口、圆枕及咽隐窝等正常组织。创面予棉球压迫止血，如有活动性出血予双极电凝止血。对照组先同试验组一样行腺样体切除术，然后行鼓膜置管术。鼓膜置管术操作如下：外耳道消毒，用鼓膜切开刀在耳内镜下作鼓膜前下象限切口，将中耳内分泌物吸尽，置入“T”形硅胶通气管。2组均在术后常规应用3 d抗生素预防感染及止血治疗，局部应用糖皮质激素鼻喷剂2次/d，连续2个月。对照组术后3个月拔除鼓膜通气管。

1.3 疗效评定标准[3]痊愈：患儿临床症状消失，鼓膜恢复正常，声导抗鼓室图恢复至A型；有效：患儿临床症状轻微，鼓膜改善较好，声导抗鼓室图由B型转为C型，或由C型转为A型；无效：上述指标无改善或改善不明显。总有效率=(痊愈+有效)/(痊愈+有效+无效)×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，行χ2及t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿均顺利完成手术，对照组患儿切开鼓膜后均有少量黏液流出，部分患儿中耳积液较黏稠，行负压吸引后置管。全部患儿术后无出血、鼻咽狭窄、鼻咽反流、软腭瘫痪、鼓室硬化、感音神经性聋及耳鸣、中耳胆脂瘤等并发症发生。术后随访4个月，试验组总有效率为92.98%，对照组总有效率为93.10%，2组疗效相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。2组患儿听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)平均听阈亦无显著差异(P>0.05)，但与各自术前听阈比较则差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 2组患儿术后随访4个月疗效比较

表2 2组患儿术前与术后4个月ABR平均听阈比较

注：a与试验组术前ABR平均听阈比较，b与对照组术前ABR平均听阈比较，两者P值均<0.05

3 讨论

对于伴有腺样体肥大的SOM患儿，经药物保守治疗效果不佳时，手术方式的选择一直得到广大耳科医师的关注。对于这类患儿的治疗，一是要切除腺样体，二是要改善咽鼓管功能，恢复中耳内外压力平衡。腺样体切除术及鼓膜置管术已成为目前国内外治疗SOM最常用的方法。很多研究[4-6]发现，腺样体切除联合鼓膜置管术的治疗效果(不论近期还是远期评估)比单纯鼓膜置管术或鼓膜切开术或单纯使用药物治疗效果要好，且具有统计学意义。但在控制病情的同时，鼓膜置管术后有可能发生中耳感染、中耳胆脂瘤、鼓室硬化、鼓膜萎缩及遗留永久性穿孔、拔管或脱管后中耳积液复发等，且通气管保留时间越长，其远期并发症如鼓室硬化、感音神经性聋及耳鸣、中耳胆脂瘤等发生率越高[7]。

在研究观察过程中，我们观察到对照组患儿中，发生鼓膜置管1个月时脱出2例(2耳)，2个月时脱出2例(2耳)，置管后出现耳流脓3例(4耳)，经拔除置管及抗炎治疗后治愈，3个月后拔除置管后穿孔未愈2例(2耳)，后行鼓膜修补手术后治愈；另有2例(4耳)拔除置管后再发，后经抗炎对症治疗后仍在观察中。试验组患儿中有2例(4耳)因手术后耳部症状一直未好转，6个月后行鼓膜置管术后治愈。在观察时间内全部患儿未发现鼓室硬化、感音神经性聋及耳鸣、中耳胆脂瘤等后遗并发症发生。

本文研究结果显示，试验组在切除腺样体，又经过抗感染、消肿等对症治疗后，92.98%的患儿可以达到与对照组术后相同的疗效，且具有统计学意义。我们认为其优势有三：①切除腺样体后解除了咽鼓管的机械性堵塞，去除了鼻咽部致病微生物的病灶，减少了炎性递质的释放，减轻了咽鼓管及中耳黏膜水肿，降低了吞咽时鼻咽部的压力，改善了咽鼓管功能，使中耳积液得以引流，逐渐恢复正常生理状态；②随着微创及内镜手术的发展，鼻内镜直视下电动切割器切除腺样体较传统刮除术发生并发症的概率更低，避免了周围组织的损伤，提高了治疗效果，减少了复发率；③避免了鼓膜置管术后并发症的发生，且可以达到相同的治疗效果。只有少数患儿(7.02%耳)因单纯行腺样体切除术后效果不佳，6个月后再行鼓膜置管治疗，考虑可能除咽鼓管机械性堵塞外，尚有咽鼓管黏膜纤毛功能障碍、免疫功能异常等多种因素影响。

综上所述，我们认为鼻内镜直视下电动切割器切除腺样体即可达到目前普遍应用的腺样体切除联合鼓膜置管术的治疗效果，而且符合手术治疗的发展趋势，即更小创伤、更快恢复、更少并发症。但因本研究样本数有限，尚待大样本的进一步研究，以及远期效果的观察和评估。

[1] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:116.

[2] Petri S,Mattila V,Pekka JE,et al. Prevention of otitis media by adenoidectomy in children younger than 2 years[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(2): 163-168.

[3] 汪文斌,王云杰,潘春辉.成人腺样体肥大与分泌性中耳炎30例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10(2):105.

[4] 路婷,曹桂芳,郭爱萍.腺样体切除术联合显微镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(4):178-179.

[5] 陈学良,王德乐,韦一,等.腺样体切除联合鼓膜置管治疗分泌性中耳炎的临床研究[J].吉林医学,2012,33(19):4116-4117.

[6] 刘飞,史保轩.腺样体切除联合鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎临床研究[J].现代预防医学,2012,39(10):2463-2470.

[7] Mangat KS,Morrison GA,Ganniwalla TW.T-tubes:aretrospective review of 1274 insertion over a 4-year period[J].Int J Pediatrotorhinlaryngol,1993, 25(1):119-125.

(本文编辑 杨美琴)

Effect of tympanostomy tube insertion on transnasal endoscopic adenoidectomy in the treatment of pediatric patients with secretory otitis media

LÜLan,XUJia-tu,SHANGLi-ming,YUPing,LIUPing,YANGFei,WANGWei,LUYin-ping,DAIGuo-ping.

DepartmentofOtorhinolaryngology,ShaoxingPeople’sHospital,ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000,China

XU Jia-tu, Email: xjy881205@163.com

Objective To observe the curative effect of transnasal endoscopic pure adenoidectomy and transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion on treating secretory otitis media (SOM) in children with adenoidal hypertrophy. Methods Sixty cases of SOM with adenoidal hypertrophy were randomly divided into two groups. The study group underwent transnasal endoscopic pure adenoidectomy, while the control group underwent transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion. All cases were followed up and the curative effects in two groups were observed. Results After four months of operation, the total effective rate of study group was 92.98%, while the total effective rate of control group was 93.10%. No statistical difference existed between the two groups(P>0.05). Conclusions Both transnasal endoscopic pure adenoidectomy and transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tube insertion are effective treatment methods for SOM with adenoidal hypertrophy, but transnasal endoscopic pure adenoidectomy has more superiority, and is worthy of promotion and application. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:39-40,43)

Nasal endoscopy; Adenoidectomy; Tympanostomy tube insertion; Secretory otitis media

浙江省绍兴市人民医院耳鼻喉科 浙江大学绍兴医院耳鼻喉科 绍兴 312000

徐家兔(Email: xjy881205@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.013

2014-01-26)