吴碧君，周苏晋，王金霞，黄红艳，冷丽丽

（广东省第二人民医院超声科，广东 广州 510317）

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我国恶性肿瘤的发生率和死亡率在过去的20年中明显上升，成为危害人民健康和生命的主要疾病。下肢肿胀是肿瘤患者临床常见的一种症状，及时明确诊断，对正确选择合理治疗方案有重要价值。引起肿瘤患者下肢肿胀的原因较多，临床诊断困难。目前国内有关应用超声诊断下肢肿胀的报道较少，现将我院收治的32例肿瘤患者下肢肿胀的超声表现分析如下，旨在提高对其病因的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年10月至2014年1月32例肿瘤患者，均由超声诊断并经血管造影或手术证实。32例中，男19例，女13例；年龄22～72岁，平均48岁。其中前列腺癌3例，白血病8例，结肠癌5例，直肠癌4例，子宫内膜癌2例，子宫颈癌3例，卵巢癌5例，多发性骨髓瘤1例，鼻咽癌1例。患者诉左侧下肢肿胀11例，右侧肿胀14例，双侧肿胀7例，下肢疼痛27例，浅静脉曲张15例。

1.2 仪器与方法 采用Philips IE33及HD15超声诊断仪，凸阵变频探头3.5～5.0 MHz、线阵变频探头7.5～10 MHz。患者取仰卧位，暴露下肢，下肢稍外展外旋，依次检查股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后、腓、大隐、小隐静脉全程，同时对伴行的动脉进行扫查；检查小腿肌肉静脉丛时，适当抬高足部。若下肢未发现病灶，应用凸阵探头进行盆腔及腹腔扫查，排除肿块及癌栓；如发现肿块，应注意其大小、形态、内部回声、内部血流情况，以及是否对血管有压迫。若股总静脉有栓子，应对髂静脉进行探查，必要时应向上探查至下腔静脉。在下肢肢体肿胀明显部位观察皮肤、皮下软组织及肌肉组织结构，并测量病变处异常增厚的软组织厚度，与健侧对比，记录资料。

2 结果

本组32例中，17例为下肢深静脉血栓，6例髂静脉或股静脉受压，3例腹膜后肿瘤侵犯下腔静脉，2例盆腔肿瘤侵犯髂静脉，1例腹股沟肿瘤侵犯股总静脉，3例盆腔放疗后引起淋巴水肿。

下肢深静脉血栓在双下肢4例，左下肢8例，右下肢5例。其中急性栓塞11例，亚急性栓塞2例，慢性栓塞4例。急性者，超声均见管腔内径增宽，显著大于相邻动脉，腔内见较均匀实性低回声或极低回声，加压探头管腔未见明显变细；CDFI：栓塞部位无血流信号或见不连续的少许短条状血流信号（图1）。亚急性者，表现为静脉扩张程度轻或正常大小，管腔内回声由实性低回声逐渐变为实性中等回声，加压探头管腔不能被完全压瘪；CDFI：管腔内血流充盈缺损，见不规则细窄血流。慢性者，表现为管径正常或变小，管壁不均匀增厚、毛糙。部分血栓机化导致血栓与静脉壁混成一体，血栓常为中强回声甚至强回声，附着于管壁或瓣膜窦处，或呈带状位于管腔内，常合并浅静脉曲张。CDFI：根据静脉血栓再通程度不同，血流信号充盈程度不一，乏氏动作或挤压小腿可见病变段静脉瓣膜处显示反向血流信号。

髂静脉或股静脉受压患者表现为受压远端静脉内未见异常回声，加压探头管腔能被完全压瘪，血流速度减慢，可见“自显影”。受压处静脉突然明显变细（图2），管腔内未见异常回声，静脉周围见较大、较多的实性团块回声，直径15.0～67.5 mm。CDFI：受压处探及细窄彩色血流，血流速度加快。

肿瘤侵犯血管表现为受侵血管旁见肿块包绕，管壁不连续、显示不清，管内充满与肿块相似的实性回声（图3a），远心端静脉内见实性低或中等回声的栓子，部分继发血栓，可延伸至整条下肢深静脉，近心端静脉内未见异常回声（图3b）。CDFI：栓塞部位无血流信号或血流充盈缺损，受侵部位如果位于下腔静脉，可见粗大的侧支静脉流向通畅的近段下腔静脉。

淋巴水肿表现为皮下组织增厚，以脂肪层为主，此区域灰阶图像可见细斑点，表现为颗粒状（图4），深层组织显示不佳。肿胀下肢的深静脉、浅静脉走行正常，内外未见异常回声，加压探头可被压瘪。CDFI：静脉内血流通畅。

3 讨论

临床上肿瘤患者下肢肿胀并不少见，其病因较为复杂，临床医师难以通过观察患者及检验结果作出正确的病因判断。随着超声检查设备的不断发展及普及应用，其已越来越多应用于其病因诊断。

图1 男，42岁，下肢静脉急性血栓，栓塞部位无血流信号 图2 女，34岁，右髂总静脉受压 图2a 右髂总静脉受压，管腔明显变细，内血流速度增快 图2b 受压部位的横切面，可见静脉管腔较动脉管腔明显变细 图3 男，52岁，左髂外静脉被肿块包绕 图3a 左侧髂外静脉血管壁显示不清，内充满与肿块相似的实性回声 图3b 受侵犯处未见血流信号，远心端静脉血流充盈缺损，通过侧支静脉回流 图4 男，64岁，左侧下肢淋巴水肿，左图为患侧，右图为健侧，患侧皮下组织较对侧明显增厚，呈颗粒状

3.1 本组中下肢深静脉血栓是造成下肢肿胀的主要原因，占53.12%（17/32）。有关恶性肿瘤与血栓形成的关系可以追述到18世纪中叶，Armand Trousseau首次发现恶性肿瘤患者常常并发静脉血栓。尸检资料表明［1］，在10%～20%的肿瘤患者中可发现静脉血栓。研究［2］认为，静脉血栓栓塞累积发病率最高的恶性肿瘤依次为胰腺癌、脑肿瘤、卵巢癌和骨肿瘤。

血管壁破坏、血液黏稠度增加、血流缓慢淤滞被认为是形成静脉血栓的三大因素［3-4］。肿瘤患者易发生深静脉血栓是由于恶性肿瘤通过多种机制破坏机体凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于高凝状态［5-6］。同时因为肿瘤引起疼痛、恶病质、乏力等，患者活动减少，尤其是长期卧床者更易引起血流缓慢、血液黏稠，更易引发深静脉血栓。

无论是小腿深静脉血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，发生全下肢深静脉血栓形成（混合型），临床上较多见。本组12例属于混合型，所以探查发现股总静脉近心端有血栓，则需要检查髂静脉［7-8］。探头加压试验是诊断下肢深静脉血栓的重要检查手法：①当静脉管腔内血液流动缓慢或使用较高频率探头时，血液可表现为云雾状似血栓样回声，采用压迫试验可很好地鉴别；②低档超声仪器管腔显示不清，彩色多普勒充盈不好，压迫试验能快速、准确诊断血栓［9］。

3.2 静脉外机械性压迫是造成肿瘤患者下肢肿胀的另一个常见原因，本组中占18.75%（6/32）。多数是盆腔脏器肿瘤转移引起的，本研究中有前列腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、直肠癌的转移，压迫髂总静脉或髂外静脉，通常引起单侧下肢肿胀［10］。下肢深静脉内径正常或稍扩张，压迫试验阴性，血流充盈好，但可见“自显影”，考虑近段血管压迫可能，应立即仔细探查大腿根部及盆腔，发现髂静脉或股静脉周围肿块，血管明显变窄便可作出明确诊断［11］。检查时注意不要加压探头，避免手法不当导致血管变细；且要多切面，结合CDFI认真观察，因为管径太小，不容易显示。

3.3 静脉受侵犯引起下肢肿胀在肿瘤患者中不少见，本组占18.75%（6/32）。当下肢肿胀显著，或伴有腹股沟、腹部浅静脉扩张时要特别注意认真探测。受侵部位血管旁见肿块，肿块常常包绕血管，血管通常显示不清，近心端血管未见异常，远心端血管扩张，内可见栓子回声。如果下腔静脉受侵，则双侧下肢肿胀，侧支血管通常比较粗大。患者疼痛明显处，一般为肿块所在部位，询问患者情况，可以大致知道扫查的范围。

3.4 淋巴水肿是由于淋巴系统回流减少或无法回流导致的慢性肢体肿胀，本组占9.38%（3/32）。从病因学方面分类，淋巴水肿分为2类：①原发性淋巴水肿，淋巴管发育异常所致；②继发性淋巴水肿，正常的淋巴结或淋巴管受损而致淋巴管功能障碍所致［12］。肿瘤患者主要是由于肿瘤侵袭、腹股沟区放疗。淋巴水肿常以小腿为著，可延伸至整条腿，2/3患者为单侧［13］，本组均为单侧肿胀。超声表现为皮下组织增厚，呈颗粒状，其声像图与单纯水肿不同［14-15］，后者表现为组织内大量管状间隔。

综上所述，下肢深静脉血栓、静脉受侵犯及静脉外机械性压迫是下肢肿胀的主要原因，排除静脉原因，如超声显示皮下组织增厚、图像质量降低、深层组织显示不佳，应考虑淋巴水肿。彩色多普勒超声具有无创、实时、准确及可重复等优点，可确定肿瘤患者下肢肿胀的原因，对制定治疗方案、评价治疗效果有重要价值。

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