张庆英　程海东

(复旦大学附属妇产科医院产科，上海　200011)



子痫前期并发胎儿脐动脉舒张末期血流缺失及返流的母婴结局

张庆英程海东

(复旦大学附属妇产科医院产科，上海200011)

摘要目的：探讨子痫前期并发胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或返流(absent or reversed end-diastolic velocity, AEDV)的母婴结局。方法：回顾分析2010年1月—2013年11月复旦大学附属妇产科医院产科收治的13例出现AEDV的子痫前期(AEDV组)及50 例未发生AEDV的重度子痫前期孕妇(对照组)的临床资料并比较。结果：AEDV组胎儿宫内发育迟缓、早产及死胎、新生儿死亡的发生率均明显高于无AEDV组 (P<0.05)。两组孕妇的年龄、产次以及羊水过少、妊娠糖尿病发生率和剖宫产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿的性别比例、血红蛋白、血PH值、红细胞压积、血清丙氨酸氨基转移酶和血清天门冬氨酸氨基转移酶比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组孕妇的孕龄以及胎儿的出生体质量和血小板数的差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对于孕28周后子痫前期的孕妇，如胎儿出现脐动脉AEDV，则表明母体-胎盘、胎儿-胎盘循环障碍，提示胎儿预后不良，应加强监护，尽早终止妊娠。

关键词子痫前期；舒张末期血流缺失或返流；结局

子痫前期对母儿危害极大。目前认为，子痫前期孕妇脐动脉舒张末期血流缺失或返流(absent or reversed end-diastolic velocity, AREDV)与围产儿不良结局密切相关，应立即终止妊娠。但是，在临床上孕妇及家属因担扰早产儿存活及生存质量而对妊娠终止时间有异议，导致出现不同妊娠结局。本研究旨在对子痫前期并发胎儿脐动脉AEDV的母婴结局进行进一步的探讨。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月—2013年11月共有24 824例孕妇在复旦大学附属妇产科医院杨浦新院分娩，所有孕妇均于孕28周后开始监测脐动脉血流，有舒张末期血流异常者定期复查。其中，产前B超检查发现AEDV且临床资料完整的孕妇有13例(AEDV组)。选择同期住院的50 例未发生AEDV的重度子痫前期孕妇作为对照组。轻度子痫前期定义为妊娠20周后收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥ 90 mmHg，伴蛋白尿≥0.3 g/24 h，或随机尿蛋白(+)。重度子痫前期定义为血压和尿蛋白持续升高，出现母体脏器功能不全或胎儿出现并发症。

1.2研究方法回顾分析孕妇的病史、年龄、孕产次、分娩方式、母亲的妊娠并发症史(包括胎死宫内、习惯性流产史、胎儿宫内生长受限、早产)、胎儿生长情况、羊水量及新生儿情况。胎儿生长受限(FGR)指胎儿生长未达到应有的水平；严重的FGR定义为胎儿的体质量小于第3百分位，同时多普勒超声示血循环异常。B超提示羊水指数(AFI)≤5 cm诊断为羊水过少，≤8 cm为羊水偏少。

应用美国GE公司730Expert和730PRO彩色多普勒超声诊断仪检测脐动脉血流，探头频率为 3.5 MHz。检查时，孕妇平卧，在距胎盘附着点5 cm范围内获取满意频谱后，取脐动脉5~6周期连续稳定的标准波形(FVW)，测定脐动脉的血流速度，选定最佳波型。

2结果

2.1AEDV组的病例资料见表1。

表1　AEDV的病例资料分析

2.2两组的孕妇的一般资料比较两组的年龄和产次差异无统计学意义(P>0.05)。两组的早产率、流产率差异无统计学意义(P>0.05)；但AEDV组和对照组的死产死胎率分别为15.3%(2/13)、0，差异有统计学意义(P<0.05)。AEDV组FGR发生率为100% (13/13)，显著高于对照组(24%，12/50)，P<0.000。AEDV组与对照组的妊娠期糖尿病(GDM)发病率、剖宫产率差异无统计学意义(P>0.05)。AEDV组早产发生率为100%(13/13)，显著高于对照组(14%，7/50)，P<0.000。AEDV组与对照组的羊水偏少率为23% (3/13)、40% (20/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。AEDV组与对照组的死胎率分别为30% (4/13)和0，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组的新生儿情况比较AEDV组中除外4例死胎的其余9例新生儿与对照组新生儿组比较，性别比例、血PH值、血红蛋白、红细胞压积、血清丙氨酸基转移酶(ALT)和血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)的差异均无统计学意义。AEDV组和对照组孕妇的孕龄及新生儿的体质量、血小板数的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2两组孕妇一般资料比较(n,%)

项目AEDV组(n=13)对照组(n=50)P值年龄/岁30.26±4.2631.23±4.340.122产次 初产10(76.9)32(64.0)0.516 2~4次3(23.1)18(36.0)0.054妊娠并发症史 早产1(7.6)0(0.0)0.206 死产死胎2(15.3)0(0.0)0.040 习惯性流产3(23)1(2)0.152FGR13(100)12(24)<0.000GDM1(7.6)3(6.0)1.000早产13(100)7(14.0)<0.000剖宫产9(69.2)42(84.0)0.417羊水偏少3(23.1)20(40.0)0.420死胎4(30.8)0(0.0)0.001

表3　两组新生儿情况比较

3讨论

3.1AEDV与重度子痫前期的关系正常妊娠时，随着胚胎的发育，胎盘中小血管增生，三级绒毛干成熟，脐动脉血管的总横截面积增加，循环阻力下降，进而血流量增加，绒毛的表面积与容积比明显升高，有利于氧的交换和营养物质的转运。正常妊娠18周以后开始出现脐动脉血流速度峰谷比(S/D)。在早孕期脐动脉无舒张末期血流，随着孕周增加，脐动脉舒张末期血流逐渐增加，胎儿心输出量增加，胎盘绒毛间循环建立，孕中期开始出现脐动脉舒张末期血流。随着胎儿-胎盘循环的完善成熟，孕24周后脐动脉血流阻力指数逐渐下降但通过测定S/D的比值来了解胎儿的氧供状况，正常脐动脉的血流图谱见图1。如孕晚期脐动脉血流阻力居高不下，甚至出现AEDV，则表明脐血流循环严重不良，这与胎儿宫内发育迟缓、子痫前期等所致的子宫胎盘血管痉挛及胎盘功能障碍有直接关系[1]。

图1　正常脐动脉血流图谱

3.2AEDV与FGR的关系FGR是围产期的主要并发症之一。重度子痫前期，胎盘绒毛浅着床、螺旋动脉急性粥样硬化，易发生FGR；在重度子痫前期的基础上，一旦出现脐动脉AEDV，则表明胎儿严重缺氧。FGR孕妇的合并症及并发症中，妊娠期高血压占首位，如病情进展，易导致胎死宫内[2-3]。本研究中AEDV组孕妇FGR的发生率为100%，其中3例因FGR收住入院进行宫内治疗的孕妇，在住院期间逐渐出现高血压、蛋白尿，进展为胎儿AEDV。

3.3脐动脉出现AEDV后继续妊娠的可行性本研究的AEDV组中，3例于AEDV出现后7~8 d发现胎死宫内，1例在13d后发现胎死宫内；1例孕妇在出现AEDV后要求期待治疗，予地塞米松以促胎肺成熟并进行宫内治疗，同时予以硫酸镁解痉，治疗后脐动脉出现舒张末期血流，S/D比值为5.55，后因母体原因行剖宫产终止妊娠，新生儿体质量730 g，为小于胎龄儿，家属放弃抢救，出生后2 d死亡。有研究[4-6]表明，胎儿大脑中动脉阻力指数降低比脐动脉阻力指数降低更早出现。另有研究[7]显示，静脉系统频谱异常可作为胎儿分娩时机的一项指标，并可作为一项独立指标在1周前预测胎死。这些研究为小孕周胎儿出现脐动脉AEDV后是否继续妊娠和促胎肺成熟提供了参考。此外，对于出现AEDV后，在母体条件允许的情况下，何时治疗以及如何治疗，需继续探讨。

FGR发生最常见的原因是胎儿血流灌注不足，因此，改善胎盘血流灌注是治疗FGR的关键[4]。阿司匹林和低分子肝素能改善孕妇血液高凝状态，增加胎盘血液供应，加速物质交换，改善胎盘功能和子宫内环境，促进胎儿生长发育，故目前开始应用于临床。对于早期发现AEDV合并FGR孕妇应用药物治疗以继续妊娠的研究正在进行中。本研究中有1例孕妇第1次妊娠孕28周出现AEDV后胎死宫内，18个月后再次怀孕，孕早中期即予以阿司匹林口服，孕28周再次出现蛋白尿伴高血压，加用小剂量低分子肝素治疗，孕37周后自然分娩，娩一男婴，体质量2750 g。因此早预测、早发现、早治疗AEDV可以改善母婴预后。

3.4母体损害目前从母体角度来看，终止妊娠的指征主要有子痫、进行性血小板减少、肝肾功能进行性降低、心衰、肺水肿、胎盘早剥以及难以控制的高血压(用药期间单次舒张压超过120 mmHg或24 h内舒张压两次超过110 mmHg)。这些情况下为了保证母亲生命安全，不论胎儿的宫内情况如何及孕周大小，都应及时终止妊娠。本研究中13例AEDV患者中，有2例家属因考虑到胎儿存活率太低、抢救成本高而要求期待治疗，在分别等待7d及10d时母体出现难以控制的高血压(舒张压大于110 mmHg)伴头痛，故医师建议行剖宫产终止妊娠，家属同意终止抢救新生儿。其余11例母体均未出现严重并发症。

3.5适时终止妊娠子痫前期孕妇中 FGR、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息的发生率大大增加。临床上应结合母儿情况及孕周综合判断AEDV孕妇终止妊娠的时机。对于孕周较小者，在母体情况允许继续妊娠的条件下，可积极进行宫内治疗及促胎肺成熟，并定期复查胎儿脐血流变化，监测胎心率、AFI、胎儿生物物理评分、胎儿发育曲线以及观察大脑中动脉和静脉导管频谱等。在积极治疗与监护下， AEDV可能缓解甚至消失[8]。但是，对于多数AEDV，由于胎儿-胎盘循环不良、功能障碍，经母体的胎儿治疗往往效果不理想。对于反复出现AEDV、多项指标提示胎儿窘迫且经治疗不能缓解者，如能除外胎儿畸形并且当地新生儿科具备使胎儿体外存活的条件，应尽早剖宫产，并对新生儿进行体外治疗。有研究[9]对AEDV孕妇分娩的低出生体质量儿进行了2年的随访，小于孕29周的新生儿的2年存活率较低，且语言、行为、智力等均落后于同龄儿。此外，不同医院新生儿抢救水平以及家属意愿的不同，也使得妊娠结局不同。

综上所述，对于围产期出现子痫前期的孕妇，尤其是合并FGR者要加强监护，当出现AEDV时，提示胎儿预后不良，应尽早终止妊娠。

参考文献

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Maternal and Neonatal Outcomes of Preeclampsia Accompanied by Absent or Reversed End-Diastolic Velocity in Umbilical Artery

ZHANGQingyingCHENGHaidong

DepartmentofObstetrics,ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China

AbstractObjective： To explore the maternal and neonatal outcomes of preeclampsia accompanied by absent or reversed end-diastolic velocity(ARDEV) in umbilical artery.Methods： The maternal and neonatal clinical data of 13 cases of preeclampsia accompanied by AREDV(AREDV group), which were admitted by department of obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from January 2010 to November 2013, were retrospectively analyzed and compared with the data of 50 cases of severe preeclampsia without AREDV(control group).Results： The incidence rates of intrauterine fetal growth restriction, premature delivery and fetal death, and neonatal death in AREDV group were significantly higher than those in control group(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in maternal age, gravidity, oligohydramnios, incidence of gestational diabetes mellitus and cesarean section(P>0.05).There was no significant difference between the two groups in neonatal gender, hemoglobin, blood PH, hematocrit, serum alanine aminotransferase and serum aspartate aminotransferase(P>0.05). There were significant differences between two groups in gestational age, neonatal weight and platelet count(P<0.05).Conclusions： If the AREDV in umbilical artery of fetus occurred in pregnant woman with preeclampsia after 28 weeks of pregnancy, then it indicated the occurrence of maternal-placental and fetal-placental circulation disorder, which implied poor prognosis for fetus. Thus, the clinical treatment should be strengthening fetal monitoring and terminating pregnancy as early as possible.

Key WordsPreeclampsia;Absent or reversed end-diastolic velocity;Outcomes

中图分类号R714.24+5

文献标识码

通讯作者程海东，E-mail: hdcheng_2003@163.com

基本项目：上海市科学技术委员会基金(编号：1441196560)

·论著·