周 超，陈宗良，周全华，吴国辉，周 颖

（重庆市疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制所 400042）

我国大中城市男男性行为（men who have sex with men，MSM）人群艾滋病疫情呈较高流行趋势，多地调查的艾滋病病毒（HIV）感染率超过5%，个别城市甚至超过10%，已经成为我国艾滋病疫情上升的重要因素［1］。为减少MSM 艾滋病传染性，重庆市针对MSM 艾滋病患者开展了及早抗病毒治疗工作。本研究旨在根据患者治疗时基线CD4＋T淋巴细胞数水平评估艾滋病抗病毒治疗效果，分析早期治疗的益处，为进一步动员MSM 患者及早治疗和降低HIV传染性提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2013年12月在重庆市接受过免费艾滋病抗病毒治疗的成人／青少年MSM 艾滋病患者，共1 758例。资料来源于国家艾滋病综合防治信息系统中的重庆市成人／青少年抗病毒治疗历史卡片，对MSM 患者治疗病例基本情况数据库和随访用药数据库进行整理和链接，并对缺失的重要数据信息进行核实和补充。

1.2 方法 以患者开始治疗时基线CD4＋T 淋巴细胞数（以下简称CD4＋T 值）水平分类，采用回顾性队列研究方法观察和评估治疗效果。观察起点为开始抗病毒治疗日，治疗后0.5、1、2、3个月及以后每3个月随访1次，观察终点为截止2013年12月31日时最后1次随访。治疗效果分析指标有CD4＋T 值变化情况、病毒载量抑制比例及生存情况。生存分析中结局事件为艾滋病相关死亡，截尾值包括意外死亡、中途退出或失访、转诊至外省，观察终止时仍存活等。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析，包括统计描述、χ2检验、寿命表法估计生存率、生存曲线比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 治疗患者平均年龄（33.5±11.1）岁；未婚者占64.1%（1 126例），已婚或同居者占23.9%（421例），离异或分居者占11.7%（205例），其他占0.3%（6例）；治疗前3个月有艾滋病相关疾病的占17.7%（312例），最近1年有肺结核感染的占4.4%（77 例），合并乙型肝炎感染的占11.1%（100／903），合并丙型肝炎感染的占2.0%（15／732）。CD4＋T值小于50 个／μL 者 占7.7%（136 例），50～199 个／μL 者占27.6%（486例），200～350个／μL 者占54.9%（966例），＞350个／μL者占9.7%（170例）。

2.2 CD4＋T 值（中位数）变化情况 CD4＋T＜50个／μL者开始治疗时基线CD4＋T 值为23 个／μL，治疗4～6 个月后CD4＋T 值上升至120个／μL，治疗12个月后CD4＋T 维持在150～250个／μL。50～199个／μL 者开始治疗时基线CD4＋T值为150 个／μL，治疗4～6 个月后CD4＋T 值上升至251个／μL，治疗12 个月后CD4＋T 值维持在250～350 个／μL。200～350个／μL者开始治疗时基线CD4＋T 值为276个／μL，治疗4～6个月后CD4＋T 值上升至378个／μL，治疗12个月后CD4＋T 值维持在350～450个／μL。＞350 个／μL 者开始治疗时基线CD4＋T 值为412个／μL，治疗4～6个月后CD4＋T值上升至464个／μL，治疗12个月后CD4＋T值维持在450～550个／μL。见图1。

图1 重庆市MSM 艾滋病患者治疗后CD4＋T 值变化情况

2.3 病毒载量抑制情况 治疗6个月后，CD4＋T＜50个／μL者病毒载量抑制（＜400 拷贝／mL）比例为70.2%。50～199个／μL 者、200～350个／μL 者、＞350个／μL 者病毒载量抑制比例分别为81.7%、84.2%、83.3%，其中200～350个／μL 者与＜50 个／μL 者比较，差 异有统计学意义（χ2＝5.618，P＜0.05）。见表1。

表1 重庆市MSM 艾滋病患者治疗6个月后 病毒载量抑制情况［n（%）］

2.4 生存情况 CD4＋T＜50个／μL 者治疗后第6、12、24、36个月生存率分别为0.88、0.86、0.83、0.81，50～199个／μL 者生存率分别为0.98、0.97、0.96、0.93，200～350个／μL 者生存率分别为0.99、0.99、0.98、0.98，＞350个／μL 者生存率均为1。与＜50个／μL 者生存曲线比较，50～199个／μL 者、200～350个／μL 者、＞350个／μL者差异均有统计学意义［Wilcoxon（Gehan）Statistic值分别为24.127、101.466、13.425，均P＜0.05］。见图2。

图2 重庆市MSM 艾滋病患者治疗后生存情况

3 讨 论

艾滋病抗病毒治疗俗称“鸡尾酒疗法”，是目前已被证实的针对艾滋病病毒感染最有效的治疗方法［2］。为达到强大的抗病毒作用，该疗法要求至少联合使用3种抗病毒药物，将血浆中的HIV RNA 抑制在低水平或检测不出的水平，但还无法将HIV 从体内根除，艾滋病患者需要长期服用抗病毒药物。目前艾滋病抗病毒治疗已经取得了巨大突破，能最大限度地降低HIV 相关疾病的患病率和病死率，艾滋病已经由一种严重致死性疾病变成为一种可控制的慢性病。不仅如此，抗病毒治疗在预防和减少新发感染方面的作用也越来越受到重视，其公共卫生意义被日益强化［3］。

CD4＋T 值能反应艾滋病患者免疫功能状态，是确定抗病毒治疗时机和评估治疗效果的重要依据和指标。本次研究显示MSM 患者接受抗病毒治疗后，CD4＋T 值均有较大幅度提高，提示治疗后患者遭受HIV 破坏的机体免疫功能获得恢复或部分恢复，治疗免疫学效果良好。但是，从CD4＋T 值变化曲线上看，不同基线水平者免疫功能恢复状况有较大区别，即基线CD4＋T 值越高者，治疗后CD4＋T 值维持在更高的状态，免疫功能恢复越好，提示开展早期治疗工作有利于MSM艾滋病患者免疫功能的恢复。近期，国外2项HIV 感染早期抗病毒治疗队列研究结果均提示早期治疗有助于CD4细胞恢复［4-5］。患者基线CD4＋T 值分析显示重庆市有1／3的MSM艾滋病患者接受抗病毒治疗的时机较晚，即开始治疗时已经处于艾滋病期（CD4＋T 淋巴细胞＜200个／μL），而CD4＋T 淋巴细胞＞350个／μL者仅占9.7%。动员MSM 人群早期治疗存在一定工作难度，杭州、宁波两地调查发现仅62.7%的MSM艾滋病患者愿意接受早期抗病毒治疗，医疗费用、不良反应等影响早期治疗积极性［6］。建议开展MSM 艾滋病患者早治疗工作应加强对该人群早期抗病毒治疗知识、不良反应知识，以及早期治疗益处的宣传教育，减少感染者的顾虑，提高可接受性。同时，建议提高艾滋病相关医疗报销范围和报销比例，减少患者治疗相关费用支出。

病毒载量反应艾滋病病毒复制活跃程度，艾滋病病毒感染者尽早接受抗病毒治疗，可以显著降低其体内病毒载量水平，减少艾滋病病毒传染性，国外研究发现早治疗可降低96%的性伴感染风险［7］。重庆市MSM 患者接受抗病毒治疗6个月后病毒载量抑制比例迅速提高到70%以上，与国内其他地区研究一致［8］，提示治疗病毒学效果良好。但不同基线水平者有较大差异，CD4＋T＜50个／μL 者病毒抑制比例显著低于其他水平。重庆市MSM 人群艾滋病感染率处于较高水平［9-11］，在该人群中开展早期治疗有利于控制疫情蔓延。

在降低病死率方面，本研究显示重庆市开展艾滋病抗病毒治疗后，MSM 艾滋病患者治疗3年的生存率在80%以上，与国内研究结果相近［12-15］，提示抗病毒治疗有效延缓疾病进程和延长患者的生命。不同基线CD4＋T 值的生存曲线有较大差别，CD4＋T＞350 个／μL 者、200～350 个／μL 者、50～199个／μL 者、＜50个／μL 者治疗36 个月生存率依次降低，分别为1.0、0.98、0.93、0.81，提示早治疗更有利于降低MSM 艾滋病患者的病死率。

综上所述，本次研究提示MSM 艾滋病人群艾滋病抗病毒治疗工作取得显著效果，动员该人群及早治疗更有利于MSM人群免疫功能恢复和降低艾滋病病死率，同时有利于控制MSM 人群HIV 疫情蔓延。本研究也存在一定的缺陷，病毒载量检测数量相对较少，部分既往数据核实补充困难，对研究分析有一定程度影响，但对总体评估结果无较大影响。

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