张 鑫，王德林，吴小侯，陈在贤，蒲 军，张 尧，何云峰，刘文聪，何祥彪

（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016）

根治性膀胱全切、区域淋巴结清扫及尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌及高危浅表性膀胱癌的金标准［1］。近年来腹腔镜膀胱癌根治术广泛开展，在术中出血、术后并发症、术后恢复等方面较开放性手术展示出明显优势，且在肿瘤学效果上与开放手术相同［2-3］。膀胱全切后如何替代膀胱功能一直是泌尿外科最具挑战的问题，尿流改道术式多种多样，目前尚无标准治疗方案［4-5］。临床上常用尿流改道主要有原位膀胱重建、输尿管皮肤造口及不可控肠管腹壁造口等。其中原位新膀胱术式又有Studer膀胱、T 形膀胱、原位回肠（Hautmann）膀胱和Kock膀胱等［6］。全切回肠（Bricker）膀胱术患者需做肠管腹壁造口，术后终生佩戴集尿袋；Hautmann新膀胱术患者则不需要腹壁造口，术后可自主排尿，但手术操作相对复杂。2010～2014年，作者比较了本院72例Bricker膀胱术及30例Hautmann新膀胱术患者的一般手术情况及近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料104例患者，男96例，女8例，腹腔镜膀胱Bricker肠膀胱术（Bricker膀胱术组）74例，其中2例患者因术中粘连、出血较多、分离困难中转开放手术，Hautmann新膀胱术（Hautmann新膀胱术组）30例。两组患者平均年龄分别为（65.22±8.77）、（59.03±9.58）岁，P＝0.004，BMI分别为（22.9±9.1）、（22.8±6.5），P＝0.411。Briker膀胱术组初发肿瘤62例，复发肿瘤10例，其中单发肿瘤28例，多发肿瘤患者44例，3例术前行膀胱部分切除术，7例术前行膀胱肿瘤电切术；Hautmann新膀胱术组初发肿瘤25例，复发肿瘤5例，其中单发肿瘤20 例，多发肿瘤患者10例，5例术前均行膀胱肿瘤电切术。两组患者术前影像学检查显示膀胱肿瘤最大直径分别为（2.84±1.31）、（3.10±1.64）cm，P＝0.361，术前均常规行膀胱镜检查并取活检确诊。Bricker膀胱术组患者肿瘤侵犯三角区或膀胱颈部18例，Hautmann新膀胱术组患者肿瘤侵犯三角区或膀胱颈部5例。术前CT、胸片等检查未见盆腔淋巴结及远处转移，无明显手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜全膀胱切除术 患者取头低脚高仰卧位（头低约20°～30°），采用五套管法，取脐上1cm 小切口置入气腹针，设定CO2气腹压力12mm Hg，置入10mm Trocar后引入30°腹腔镜，然后直视下于双侧腹直肌旁脐下两指及双侧髂前上棘水平靠中线两指处穿刺置入12、12、5、5 mm Trocar。辨认膀胱脐尿管侧韧带、结肠、髂血管、输尿管等解剖标志，首先游离双侧输尿管下段，用超声刀凝闭输尿管营养血管，再行双侧髂血管周围淋巴结、骶前淋巴结及闭孔淋巴结清扫，打开右侧髂外动脉血管鞘，仔细游离血管周围淋巴及脂肪组织，游离过程中用超声刀凝闭止血，连同闭孔周围淋巴及脂肪整块切除。同法处理左侧。然后在腹主动脉分叉水平打开血管鞘，游离切除骶前淋巴及脂肪组织。以输精管和输尿管为标记，在精囊平面游离膀胱后方至前列腺尖部，hem-o-lok夹将膀胱侧韧带分次结扎后切断，以超声刀分离膀胱前间隙并打开盆筋膜，游离缝合阴茎背静脉复合体（DVC），于前列腺尖部离断尿道，完整切除膀胱和前列腺。

1.2.2 Bricker膀胱术 取下腹正中切口约8cm，逐层切开入腹腔，近膀胱壁切断输尿管，完整取出膀胱标本，双输尿管插入导管将尿液引流体外。切取近回盲瓣约20cm 处约20cm 带血管蒂回肠段，用肠吻合器或手工吻合回肠断端，恢复肠道连续性。回肠段近端用2-0微乔缝合封闭，在右下腹壁脐与髂前上棘连线内1／2处切成约3cm 圆孔，将回肠袢远端经此引出，形成回肠膀胱腹壁乳头外口，将左输尿管经骶前乙状结肠后移至右侧，双输尿管分别与回肠袢对系膜侧半隧道式吻合，双输尿管留置F6单J管，回肠膀胱置入F26胸引管经瘘口引出并稳妥固定于皮肤，分别于腹腔内及左右耻骨后各放置一根引流管。

1.2.3 Hautmann新膀胱术 切取近回盲瓣约20cm 处约40 cm 带血管蒂回肠段，然后将回肠断端用肠吻合器或手工吻合重建回肠连续性。将带蒂回肠段用稀碘伏及生理盐水冲洗后，对肠系膜缘纵行剖开，用2-0 微乔线塑形缝合为“W”形新膀胱，以2-0微乔线将新膀胱下缘与尿道断端连续吻合，将双输尿管用4／0微乔线与回肠新膀胱半隧道法吻合并内留置F6双J管各一根作支撑，常规行新膀胱造瘘术。左、右耻骨后各留置引流管一根，腹腔引流管一根，尿道留置F20三腔气囊导尿管一根。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0 软件对所有数据进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，非正态分布资料采用秩和检验。非正态计量资料采用中位数结合四分位数M（P25，P75）描述。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况 两组患者在年龄、性别构成、体质量指数、手术时间、术中出血、术中输血率、术后住院时间、总住院费用等方面差异无统计学意义（P＞0.05），而Bricker膀胱术组术后肠道功能恢复时间（4.2±1.4）d明显优于Hautmann膀胱术组（5.3±2.2）d，差异有统计学意义（P＝0.002）。

2.2 术后并发症 两组患者共有39 例患者出现术后并发症，其中出现1种以上并发症患者5例，包括不全性肠梗阻，吻合口漏尿，尿路、切口及肺部感染，术后出血，静脉血栓形成等。两组15例肠梗阻患者，12例为术后麻痹性肠梗阻，均经禁食禁饮、胃肠减压、抑酸保胃等保守治疗后恢复，3例分别于术后2、6、8个月出现粘连性肠梗阻，保守治疗无效后行手术干预后缓解。其余并发症患者均经保守对症治疗后缓解，见表1。

表1 两组患者术后并发症情况（n）

2.3 术后病理学 Hautmann新膀胱术组患者高级别尿路上皮细胞癌17例（其中1例合并前列腺癌比较），低级别尿路上皮细胞癌11例，膀胱神经内分泌癌1例，原位癌1例。Bricker膀胱术组高级别尿路上皮细胞癌44例（其中1例合并前列腺癌），低级别尿路上皮细胞癌23例（其中1例合并前列腺癌），鳞状细胞癌4例，肉瘤样癌1例。两组患者手术标本切缘均无阳性，两组患者在淋巴结阳性率、术后肿瘤分期、肿瘤分级及病理类型上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组膀胱癌患者术后病理结果

续表2 两组膀胱癌患者术后病理结果

2.4 术后随访情况 术后随访3～46个月，两组患者分别有26（86.7%）、64（88.9%）例患者获随访，中位随访时间分别为22（16.5，39）、19（13，27）个月。Hautmann新膀胱术组患者术后6个月白天和夜间尿控分别为76.9%、57.7%，术后12 个月白天和夜间尿控分别为90.9%、81.8%，Bricker膀胱术组有9例患者术后复发转移，其中4例骨转移、3例盆腔转移、1例肺转移、1例尿道转移，5例患者因晚期肿瘤伴多器官功能障碍于术后3、9、10、13、19个月死亡，2例患者于术后20、22个月分别死于肾功能衰竭、心脑血管疾病。Hautmann新膀胱术后出现骨转移1例、盆腔转移1例，1例患者术后15个月死于晚期肿瘤伴多器官功能衰竭，1例术后5个月死于感染性休克。两组患者在术后病死率、复发转移率及术后生存率等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后随访情况

3 讨 论

腹腔镜全膀胱切除术已经广泛用于浸润性膀胱癌的治疗，回肠膀胱腹壁造口和Hautmann新膀胱术为全膀胱切除术后两种常用的尿流改道术。Aboumarzouk等［7］比较了39例回肠膀胱术患者和24例Hautmann新膀胱术的一般手术资料，发现两组患者在术中出血量、输血率、住院时间、术后病检结果、术后吗啡需要量等方面差异统计学意义（P＞0.05），仅在手术时间方面原位回肠膀胱术较回肠膀胱术长。本组资料显示Bricker膀胱术与Hautmann新膀胱术相比，在手术时间、术中出血量、术中输血量和术后住院时间、术后病理分期分级等方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。

对于盆腔淋巴结清扫的范围，目前多数学者认为盆腔淋巴结清扫范围大小关系到浸润性膀胱肿瘤患者远期疗效。Stein等［8］对1 054例开放性膀胱全切术患者进行了长期随访，发现切除淋巴结大于或等于15枚者10年无瘤生存率为36%，＜15枚者仅为25%。本组102例患者平均切除淋巴结15.3枚，切除淋巴结数目大于或等于15枚者为69例（67.6%），术后病检提示淋巴结阳性患者8例（7.8%），明显低于国外18.2%～20.0%阳性率［9-10］。

本研究中两组术式最常见早期并发症均为术后感染和肠梗阻，与Hautmann等［11］1 000例膀胱癌根治术后早期并发症的结果相符。两组患者术后肠梗阻发生率均高于国外相关文献报道［12-13］，可能与国外较早鼓励患者下床活动，从而有效降低了术后肠梗阻发生率有关。

本研究Hautmann组膀胱术组术后12个月时，患者白天尿控和夜间尿控分别为90.9%、81.8%，尿控效果与国外相关报道相近［13-14］。得出经验是术中尽量注意保护与阴茎勃起及排尿功能有重要关系的神经血管束，在游离膀胱后壁及前列腺后方时，紧贴精囊游离，向后、向外推开盆内组织，以免损伤盆神经纤维；在处理前列腺尖部及膜部尿道时，沿前列腺两侧锐性剪开盆筋膜，紧贴前列腺包膜将两侧的盆筋膜推向外侧以保护神经血管束，有助于术后控尿功能恢复。

Pejcic等［15］比较75例Hautmann新膀胱术患者和22 例Bricker膀胱术患者术后复发转移情况，发现两种术式在术后盆腔、上尿路、尿道转移的发生率无明显差异，与本组结果一致。

Hautmann新膀胱术患者术后无需佩戴集尿袋，尿控功能恢复良好，生活质量更高，更为广大膀胱癌患者接受。Ali等［16］对1990～2014年期间21项临床研究共计2 285例膀胱癌患者进行了术后生活质量Meta分析，认为Hautmann新膀胱术后患者生活质量较Bricker膀胱术后患者高，仅1项研究认为Bricker膀胱术后患者生活质量较Hautmann新膀胱术后患者高。Singh等［17］调查227例膀胱癌患者术后生活质量表明，Hautmann新膀胱患者术后身体功能、角色功能、社会功能以及总体生活质量均较Bricker膀胱患者高。杨明莹等［18］对54例原位尿流改道术和28例非原位尿流改道术患者采用简明健康状况调查问卷（SF-36）分析得出，原位尿流改道患者术后6个月至2年中的社会功能和心理健康评分明显高于非原位尿流改道患者，手术1年后多数原位尿流改道患者认为自己的身体健康，其总体健康评价评分高于非原位尿流改道患者。

总之，腹腔镜全膀胱切除Hautmann新膀胱术与Bricker膀胱术具有相似的肿瘤根治效果，Bricker膀胱术后并发症发生率较Hautmann新膀胱术低，对于年龄较大，手术耐受能力较差患者，应首先考虑行Bricker膀胱术，对于一般情况好的患者，Hautmann新膀胱术则为较理想术式。

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