叶熹罡，潘凌霄，陈 伦，唐 炜，高 进，张晓申，郑文博

（广州医科大学附属第一医院乳腺外科，广州510120）

乳腺癌是目前威胁女性生命健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。虽然乳腺癌保乳根治术在国内外已经被广泛应用，但乳房切除术仍是治疗某些乳腺癌的首选。保留乳头乳晕复合体乳房切除术（nipple sparing mastectomy，NSM）有利于提高术后胸部的美容效果，但目前的主要争议仍为保留乳头乳晕复合体（nipple areola complex，NAC）是否会增加乳腺癌复发转移的风险［1-6］。目前，国外医疗机构关于术中放疗（intraoperative radiotherapy，IORT）辅助下乳腺癌手术已经有了一定的研究基础［6-8］。本院于2012年10月引进了国内首台INTRABEAM 移动式光子束IORT 系统。现对本院18例接受IORT 辅助下乳腺癌NSM 联合Ⅰ期乳房再造术（假体植入）或者乳房组织扩张器植入术的病例进行分析，探讨手术的安全性及美容效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，并且入组对象均已签署知情同意书。连续收集2012年12月至2013年6月于本院乳腺外科接受IORT 辅助下乳腺癌NSM 联合Ⅰ期乳房再造术（假体植入）或者乳房组织扩张器植入术治疗的乳腺癌患者的临床资料。手术适应证：术前穿刺活检或者术中活检已证实为乳腺癌（包括原位癌）；乳房多中心病灶；弥漫可疑的或癌性微钙化灶；患者拒绝行乳腺癌保乳根治术；患者对术后胸部外形有较高的要求。手术禁忌证：妊娠妇女；乳房Paget病；肿瘤边缘或者微钙化灶距离乳晕边缘小于1cm；乳头受到牵拉或者存在乳头血性溢液；既往做过乳腺或者胸壁放疗；术中快速冰冻病理切片检查提示NAC 后方组织可见癌细胞。同期入组20例患者（均为单侧乳腺癌），其中，2例因为术中快速冰冻病理检查提示NAC 后方组织可见癌细胞而被排除。术中未出现因NAC 颜色及底部血运情况不佳而需要行NAC切除术的病例。入选18例患者均为女性，年龄33～56岁，中位年龄46岁。其中，5例行预防性对侧NSM 联合Ⅰ期乳房再造术（假体植入）。18例患者的一般临床及病理特征见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）设计保留NAC 的乳房切口，完成乳房皮下腺体切除术加腋窝前哨淋巴结活检术加腋窝淋巴结清扫术（用于腋窝前哨淋巴结为阳性的患者）；（2）将NAC 外翻，锐性切取NAC底部薄层组织送术中快速冰冻病理检查（同时需尽量保证NAC 皮瓣厚度为2～3mm），确保其未受癌细胞侵犯［9-10］；（3）评估NAC的颜色及底部血运的情况，对于估计行IORT 之后容易出现NAC 坏死的病例需行NAC 切除术；（4）根据NAC的大小选择合适的放射源头端球体，将含铅保护膜修剪成适当形状覆盖于放射源头端球体的基底及四周以保护周围组织；（5）缝线牵拉NAC 使其贴附于放射源头端球体；（6）完成对NAC的IORT，放射剂量为16Gy［7］，放疗过程为10～15min；（7）对于腋窝前哨淋巴结为阳性的患者，行乳房组织扩张器植入术；反之则行Ⅰ期乳房再造术（假体植入）。IORT 采用INTRABEAM 设备（德国ZEISS公司）。整个操作过程均在手术室完成，且无需移动手术床。放疗剂量由放疗科医师制订。放疗准备就绪后所有人员离开手术间，通过监视器远程监控INTRABEAM 的运行情况，同时通过监视器远程观察患者的生命体征情况。

表1 患者的一般临床病理特征

1.2.2 观察指标 记录以下指标：（1）NAC 皮肤及乳房外形情况；（2）伤口情况；（3）急性（3 个月内）放射损伤的发生率；（4）通过门诊随访方式统计无复发生存率（relapse-free survival，RFS）、无转移生存率（metastasis-free survival，MFS）以及总生存率（overall survival，OS）。采用10分制评估NAC 的敏感度及乳房的外观情况。0～3分表示“差”，4～6分表示“良”，7～10分表示“优”。NAC 敏感度的评分方法为：用A4打印纸分别触碰患侧及对侧NAC，由患者主观评分。乳房外观的评分方法为：根据NAC 的情况（包块颜色、对称性、有无放疗所致的萎缩或者坏死）以及乳房的外形效果进行综合评价，取患者及医生主观评分的平均值。按照放疗肿瘤学研究组（radiation therapy oncology group，RTOG）分级标准评定急性放射损伤的情况。

2 结 果

2.1 术后一般情况 18例患者均未出现伤口感染，拆线时间为12～18d，中位拆线时间为14d。5例（27.8%）患者术后出现放疗区域皮肤轻度疼痛，症状均可在2周内自行缓解。所有患者术后的辅助治疗均能按期进行。出院前评估未发现急性放射性肺损伤（RTOG 1～5 级）、急性放射性血液系统损伤（RTOG 2～4级），或者急性心力衰竭的病例。

2.2 术后NAC情况 18例患者中，15例（83.3%）患者的患侧NAC在术后的前4周出现轻度淤血（无溃烂或者坏死），4周后淤血情况均可逐渐缓解，同时开始出现部分表皮脱落，NAC的颜色亦逐渐恢复正常。8例（44.4%）患者在恢复期仍存在NAC轻度色素沉着。术后未发生因NAC 缺血坏死而需要再次手术切除NAC的病例。术后第3天记录患侧NAC 的敏感度，发现所有患者的患侧NAC 均出现浅表感觉的明显减退：13例（72.2%）评分为“差”，5例（27.8%）评分为“良”。随着时间推移，患侧NAC 的敏感度可出现一定程度的恢复，截止至末次随访（中位随访时间为18周），8例（44.4%）评分为“差”，10例（55.6%）评分为“良”。

2.3 早期随访结果 随访时间8～34 周，中位随访时间18周，随访率为100%。截止至末次随访，RFS、MFS和OS均为100%。乳房的外形效果评分显示：7例（38.9%）为“良”，11例（61.1%）为“优”。随访期间未出现因植入物挛缩或者感染需要再次手术取出乳房假体或者组织扩张器的病例。

3 讨 论

如今，乳腺癌的治疗目标不仅仅是如何有效地清除病灶，人们更加关注如何在不影响疗效（甚至是提高疗效）的前提下实现乳房外观和功能的最大限度保留。乳房切除术联合Ⅰ／Ⅱ期乳房再造术有助于减少因术后胸部外观差而给患者带来的长期心理负担［11］，但该手术往往需要同时切除NAC。虽然通过人造NAC可进一步改善术后患侧胸部的外观［11-12］，但其外观的自然性不如自身的NAC，并且存在增加手术难度及术后NAC感觉完全缺失的不足。NSM 是近10余年来乳腺外科的研究热点之一，部分学者认为若术中快速冰冻病理检查提示NAC底部组织无癌细胞侵犯，行NSM 不会增加术后的局部复发率，但部分学者对此持否定态度［1-6］。另一方面，放射治疗作为乳腺癌保乳根治术术后公认的辅助治疗手段之一，有助于降低术后残留腺体（包括NAC）的局部复发风险。此外，部分研究指出［13-14］，采用术中放疗（或者术后放疗）有可能进一步降低NSM 的局部复发风险。总之，在术中快速冰冻病理切片检查已证实NAC 底部组织未发现癌细胞的前提下，行NAC放疗辅助下乳腺癌NSM 联合乳房再造术或许一定程度上在安全性和美学性两方面弥补既往乳房切除术联合乳房再造术的不足。

由于放疗有可能使得植入的假体挛缩变形（严重者需要再次手术取出假体），对于拟行假体植入术以及术后放疗的患者，目前，推荐行Ⅱ期乳房再造术（亦可Ⅰ期植入乳房组织扩张器）。IORT 技术的出现，进一步优化了放疗辅助下乳腺癌NSM 联合乳房再造术。IORT 以低能量-高剂量的放射源探针，通过在手术中对靶灶进行单次大剂量的照射，可有效杀死残留的肿瘤细胞。与术后放疗相比，IORT 的优势在于定位更精确，可降低对周围组织的伤害。

目前，国外关于IORT 辅助下乳腺癌NSM 联合乳房再造术的研究很有限，国内尚无相关报道。Petit等［6-7，13］采用外照射型放疗仪将放射线光筒罩在NAC 表面进行IORT。本研究中，IORT 采用目前国际上最新型、最轻巧的移动式光子束设备——INTRABEAM，术中采用内照射方式，将放射源头端球体置于NAC下方，因此，NAC 的底部组织能够比表面组织接受更大的照射剂量。从放置INTRABEAM 设备到IORT 结束约30min，操作简便，术后无需对NAC 再进行处理。本研究IORT 采用的放射剂量与Petit等［13］相同，均为16Gy。本研究未发现，NAC缺血坏死、伤口感染，或者有症状的急性放射损伤病例，所有患者术后的辅助治疗均能按期进行。由此可见，INTRABEAM 治疗并未增加手术的并发症，同时患者对其耐受性良好。本研究与Petit等［7］均发现，IORT 术后早期出现NAC感觉明显缺失的现象很常见，随着时间的推移，部分患者的情况可以得到一定程度的改善；部分患者在恢复期仍存在NAC轻度色素沉着；术后随访均未发现NAC 局部复发。此外，本研究早期随访发现，7例（38.9%）患者的乳房的外形效果评分为“良”，其原因为其中5例患者行乳房组织扩张器植入术，截止末次随访时仍未行Ⅱ期乳房再造术（部分患者组织扩张器内的液体仍未达到计划的注射量），另外2例患者因对侧乳房较大且明显下垂，从而影响到术后双侧胸部外观的对称性。

手术切口应根据肿物的位置以及如何方便后续的操作而综合考虑。本研究与Petit等［15］均采用乳房外侧放射状切口，如果肿物位于乳房外象限，则切口应尽可能跨越并切除肿瘤体表的部分皮肤。为了达到更好的美容效果，亦可采用乳房外下缘的弧形切口，但该切口会增加后续手术操作的难度。Petit等［15］采用的切口止于乳晕外缘0.5～1.0cm，NAC 的皮瓣厚度为5mm。本研究的切口绕过乳晕止于其内缘，NAC的皮瓣厚度为2～3mm（NAC底部组织的分离以及组织标本的获取应尽量采用锐性分离方式），所有病例术后均未发生NAC 缺血坏死，该方法可确保术后NAC的血运供应。

本研究的入组病例数较少，随访时间较短，仅能为今后IORT 辅助下乳腺癌NSM 联合乳房再造术在中国的开展提供初步的经验。同时，对于该类手术术中放射剂量应该如何选择才能更加适合中国乳腺癌患者，仍是今后的研究方向之一。

［1］ Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al.Risk factors associated with recurrence after nipple-sparing mastectomy for invasive and intraepithelial neoplasia［J］.Ann Oncol，2012，23（8）：2053-2058.

［2］ de Alcantara Filho P，Capko D，Barry JM，et al.Nipplesparing mastectomy for breast cancer and risk-reducing surgery：the Memorial Sloan-Kettering cancer center experience［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（11）：3117-3122.

［3］ Gerber B，Krause A，Dieterich M，et al.The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction：an extended follow-up study［J］.Ann Surg，2009，249（3）：461-468.

［4］ Garwood ER，Moore D，Ewing C，et al.Total skin-sparing mastectomy：complications and local recurrence rates in 2 cohorts of patients［J］.Ann Surg，2009，249（1）：26-32.

［5］ Benediktsson KP，Perbeck L.Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immedi-ate reconstruction with implants：aprospective trial with 13years median follow-up in 216patients［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34（2）：143-148.

［6］ Petit JY，Veronesi U，Rey P，et al.Nipple-sparing mastectomy：risk of nipple-areolar recurrences in a series of 579 cases［J］.Breast Cancer Res Treat，2009，114（1）：97-101.

［7］ Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al.Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy：one thousand and one cases of a five years experience at the European institute of oncology of Milan（EIO）［J］.Breast Cancer Res Treat，2009，117（2）：333-338.

［8］ Deneve JL，Hoefer RA Jr，Harris EE，et al.Accelerated partial breast irradiation：are view and description of an early North American surgical experience with the intrabeam delivery system［J］.Cancer Control，2012，19（4）：295-308.

［9］ Tokin C，Weiss A，Wang-Rodriguez J，et al.Oncologic safety of skin-sparing and nipple-sparing mastectomy：a discussion and review of the literature［J］.Int J Surg Oncol，2012，2012：921821.

［10］ Sacchini V，Pinotti JA，Barros AC，et al.Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction：oncologic or technical problem？［J］.J Am Coll Surg，2006，203（5）：704-714.

［11］ Didier F，Arnaboldi P，Gandini S，et al.Why do women accept to undergo a nipple sparing mastectomy or to reconstruct the nipple areola complex when nipple sparing mastectomy is not possible？［J］.Breast Cancer Res Treat，2012，132（3）：1177-1184.

［12］ Liodaki E，Bergmann PA，Kalousis K，et al.The centralpedicled intracorial skin-flap technique for reconstruction of the nipple-areola complex（NAC）［J］.Breast，2013，22（1）：74-77.

［13］ Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al.Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy（ELIOT）：a new type of mastectomy for breast cancer treatment［J］.Breast Cancer Res Treat，2006，96（1）：47-51.

［14］ Benediktsson KP，Perbeck L.Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants：aprospective trial with 13years median follow-up in 216patients［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34（2）：143-148.

［15］ Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al.The nipple-sparing mastectomy：early results of a feasibility study of a new application of perioperative radiotherapy（ELIOT）in the treatment of breast cancer when mastectomy is indicated［J］.Tumori，2003，89（3）：288-291.