王桥生，苏 华，符 晖，赵正亮，汤石林，李小涛，罗 琼

（南华大学附属第一医院重症医学科，湖南衡阳421001）

感染性休克是经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术后严重并发症之一，发生率为0.97% ～4.72%［1-3］。虽然发病率低，但一旦出现，病情凶险，部分患者短时间可进展为多器官功能衰竭，严重危及患者生命。因此，需及早救治并引起重视。临床研究发现感染性休克集束化治疗可减少感染性休克患者病死率。而集束化治疗在PCNL 术后并发感染休克的效果目前相关研究报道较少，2012年严重感染与脓毒性休克治疗国际指南提出了3h和6h集束化治疗方案［4］。为评价该集束化治疗的效果，作者回顾性分析了该治疗方案在PCNL术后并发感染性休克患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月1日至2013年9月30日因PCNL术后并发感染性休克入住南华大学附属第一医院中心ICU 的患者。纳入标准：（1）均为PCNL 术后患者；（2）感染性休克诊断符合2001年华盛顿会议严重脓毒症和脓毒症休克的诊断标准［5］；（3）年龄18～70岁；（4）无免疫缺陷；（5）入ICU观察时间不少于24h。排除标准：（1）非PCNL 继发的感染性休克患者；（2）年龄小于18岁或大于70岁者；（3）合并免疫缺陷疾病；（4）中断随访者；（5）入ICU 观察时间少于24h。根据是否采取集束化治疗分为非集束化治疗组28例和集束化治疗组26例，两组患者在年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分，SOFA 评分等一般资料在治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法 非集束化治疗组采用常规治疗措施进行治疗，按照脓毒症性休克指南治疗原则给予充分抗感染、补液、呼吸支持等对症治疗。集束化治疗组参考2012严重感染与脓毒症性休克治疗国际指南［4］制订的集束化治疗方案进行治疗，该方案包括3h集束化治疗和6h集束化治疗。具体如下，3h内集束化治疗（3h内完成）：（1）血乳酸测定；（2）应用抗菌药物前获得培养标本；（3）1h内广谱抗菌药物应用，根据临床经验联合用药；（4）在低血压和（或）乳酸大于4 mmol／L 时，1h内启动液体复苏，补液量为30 mL／kg晶体液。6h集束化治疗（6h内完成）：（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mm Hg，首选去甲肾上腺素升压；（2）仍持续动脉低血压者，和（或）初始血乳酸大于4mmoL／L 者，监测CVP和中心静脉血氧饱和度，目标为CVP≥8mm Hg，中心静脉血氧饱和度大于或等于70%，并初始乳酸高者复测乳酸使其达到正常值。本研究早期集束化治疗以达到上述目标为标准。

1.3 评价指标 于治疗前、治疗后第1、3、5 天分别进行APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分，ICU 停留时间，并根据28d随访结果计算两组病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；组间率的比较采用两个独立样本率比较的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

组别 n 男／女（n）年龄（岁） APACHE-Ⅱ评分（分）SOFA 评分（分）非集束化治疗组28 18／10 53.0±12.2 20.86±4.68 8.82±2.79集束化治疗组 26 18／8 53.6±12.4 21.58±4.74 9.00±2.04 t／χ2 0.700 0.194 0.561 0.267 P 0.777 0.847 0.577 0.791

2 结 果

2.1 两组患者治疗第1、3、5天APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分比较 同非集束化治疗组相比，集束化治疗组治疗后第1、3、5天APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后第1、3、5天APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗后第1、3、5天APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分比较（±s，分）

APACHE-ⅡSOFA组别评分第1天 第3天 第5天评分第1天 第3天 第5天9 8.04±4.50 7.36±5.93集束化治疗组 15.50±5.66 12.31±6.43 10.69±7.31 6.19±3.31 5.15±3.76 4.19±4.24 t 2.358 2.616 2.314 2.108 2.543 2.239 P非集束化治疗组 19.21±5.89 17.78±8.69 16.86±11.61 8.18±3.5 0.022 0.012 0.025 0.040 0.014 0.029

2.2 两组患者ICU 停留时间及28d随访结果比较 非集束化治疗组和集束化治疗组患者ICU 停留时间分别为（9.04±4.48）d和（7.00±2.32）d，两组比较差异有统计学意义（P＝0.043）。集束化治疗组随访结果显示，发病后28d死亡4例，病死率为15.38%；而非集束化治疗组发病后28d死亡10例，病死率为35.71%；病死率组间比较差异有统计学意义（χ2＝3.895，P＝0.048）。

3 讨 论

感染性休克是ICU 中经常发生的急危重症，是脓毒症发展的最严重阶段，是诱发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的主要原因。虽然目前治疗措施进一步加强，但感染性休克患者的病死率仍高达30%～50%［6］，严重威胁患者的生命。

PCNL术后并发感染性休克病因如下：（1）感染性结石合并上尿路梗阻时，梗阻解除前单纯术前应用抗菌药物难以有效控制感染；（2）合并多重耐药菌感染时普通抗菌药物经验抗感染治疗效果差；（3）术中肾实质损伤及血管撕裂增加了菌尿及内毒素血症的风险；（4）PCNL术中冲洗水回流不畅，当肾盂压力超过3.92kPa时出现肾盂及肾集合系统压力升高，肾脏小静脉和淋巴间隙开放，细菌及内毒素经过肾盂黏膜淋巴管逆流入血；（5）术后引流不畅肾盂压力升高；（6）术中菌尿及冲洗液外流至肾周，导致肾周积液，感染性液体可被吸收入血导致术后感染［7］。

PCNL术后并发感染性休克多发生在术后6h 内，起病急，发展迅速，病死率高。O′Keeffe等［8］报道结石破碎过程中9例患者发生感染性休克，6例死亡。因此，早期制订科学有效的治疗方案对患者进行救治是保证治疗效果、降低病死率的关键。

随着2004年和2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南的出现，提出了严重脓毒症和感染性休克集束化治疗措施。研究发现感染性休克集束化治疗有利于降低感染性休克患者的病死率。

本研究发现，同非集束化治疗组比较，早期集束化治疗第1、3、5天APACHE-Ⅱ评分和SOFA 评分均明显降低，提示早期集束化治疗可降低PCNL术后患者的病情严重程度和减轻多器官功能不全的程度。随访28d显示，早期集束化治疗组患者病死率明显低于非集束化治疗组，说明早期集束化治疗可降低PCNL术后感染性休克患者病死率。喻莉等［9］发现，对于严重感染和感染性休克患者，对照组和观察组早期集束化治疗达标率分别为85.36%和43.90%，随访28d时对照组和观察组的病死率分别为26.83%和51.22%，可见，早期集束化治疗达标率高，病死率明显下降。作者认为，对严重感染和感染性休克患者采取早期集束化治疗策略较传统的经验性治疗可以明显提高患者生存率，减少病死率。类似研究亦发现早期集束化治疗依从性越高，不但可减轻感染休克患者多器官不全的严重程度，并且可降低病死率［10-11］。

另外，本研究发现，早期集束化治疗组ICU 停留时间明显短于非集束化治疗组，这有利于减轻患者经济负担，提高医疗成本效益。因此，早期集束化治疗有利于减轻PCNL术后感染性休克患者病情严重程度，降低病死率。

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