孙国强，李玉波，孙明莉

（1.吉林大学第一临床医院二部心血管科，长春130031；2.长春医学高等专科学校儿科，长春130031；3.吉林大学第一医院二部急救医学科，长春130031）

高血压是颈动脉内膜-中膜厚度（CIMT）和颈动脉粥样斑块形成的主要危险因素，而CIMT 和颈动脉斑块是与动脉粥样硬化相关的心血管事件的早期敏感性指标之一［1-3］。有研究报道［4］，采用超声检测CIMT、颈动脉斑块和组织病理检查结果一致性较好，可以用于冠状动脉和脑动脉硬化的无创性评估和预警心脑血管性事件的发生。本研究拟选择老年冠心病患者作为研究对象，分析冠心病患者血压与CIMT、颈动脉斑块的相关性，探索老年冠心病患者高血压的发生对动脉粥样硬化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1～12月期间在吉林大学第一临床医院就诊的老年冠心病并发高血压患者100例。所有纳入病例均符合冠心病纳入标准和中国高血压防治指南中高血压诊断标准（2010年）。研究对象均签署知情同意书，符合本院医学伦理委员会对医学伦理的要求并被其批准。本研究共纳入研究对象100例，年龄60～87岁，平均（68.3±9.8）岁；其中，男48例，女52例；斑块1个的男性11例（22.9%），女性6例（11.5%）；斑 块2 个 的 男 性7 例（14.6%），女 性5 例（9.6%）；斑块大于或等于3个的男性8例（16.7%），女性5例（9.6%）；有颈动脉斑块的男性45.8%（22／48），明显高于女性斑块检出率34.6%（18／52）（χ2＝5.609，P＝0.018），说明男性动脉粥样硬化发生率较高。见表1。

表1 研究对象一般情况

1.2 方法

1.2.1 流行病学调查 采用课题组设计的流行病学调查表，经由培训的调查人员进行流行病学问卷调查和体格检查。问卷内容包括患者姓名、性别等一般情况、糖尿病等疾病史、吸烟饮酒等生活方式和降压药物使用情况等；体格检查主要测量患者的血压、身高、体质量等。

1.2.2 血压测量 参照中国高血压防治指南2010推荐的测量方法测血压。所有入选对象测试血压前30min禁止饮用咖啡、茶和吸烟，静坐15min后取坐位测量，测量时间统一在上午8：00～10：00，由经过培训的研究人员统一按照操作规范测量。采用水银血压计测量血压，共测量3次，每次间隔3min，取3次测量血压的平均值作为最终值。

1.2.3 诊断标准 高血压：不同日3次测量收缩压（SBP）≥140mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥90mm Hg；或目前正在服用抗高血压药物，虽然测量血压低于140／90mm Hg。高血压分级标准：1级，SBP 140～159mm Hg和（或）DBP 90～99mm Hg；2级，SBP 140～159mm Hg和（或）DBP 90～99mm Hg；3级，SBP≥180mm Hg和（或）DBP≥110mm Hg。冠心病：（1）常规12导联心电图、动态心电图和运动平板心电图中任何一项检出心肌缺血；（2）冠状动脉造影显示，冠状动脉任一支血管直径减少大于或等于50%者。

1.2.4 CIMT 和颈动脉斑块的测量 应用DC-6彩色多普勒超声系统测量CIMT 和颈动脉斑块，线阵探头7.5 MHz，仪器由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供。CIMT 测量：受检者仰卧位，充分暴露颈部，于心室舒张末期取颈部长轴图像，测量双侧颈部分叉部近心端1.0～1.5cm（CCA）、分叉部（BIF）和分叉部远心端1.0～1.5cm（ICA）共6个位点，取平均值作为CIMT 测量值，测量时避开颈动脉粥样斑块部位。颈动脉斑块检测：（1）局限性隆起结构凸入管腔大于或等于2.5mm；（2）局部测量CIMT≥1.3mm；（3）局部增厚CIMT 超过周围大于或等于50%；符合其中之一者即可判断为颈动脉斑块。检测范围包括双侧CCA、BIF和ICA部位，并记录动脉斑块数量和血管位置。

1.3 统计学处理 采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用双次录入数据，并进一致性检验核查。使用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料用±s的形式表示，采用t检验；计数资料用构成比（%）表示，采用χ2检验；血压与CIMT 后斑块的分析采用多元线性回归模型或Logistic回归模型。取双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血压水平与CIMT 指标的关系 将不同高血压等级按照性别分层后分析其与CIMT 的关系，见表2。结果显示，男性高血压患者CIMT 随着血压分级的增高而增厚，高血压3级时CIMT 明显较厚，趋势分析均显示差异有统计学意义（P＜0.05）；但是在女性患者中，CIMT 随着血压分级的增高无明显增厚趋势。

表2 高血压不同分级与CIMT 的关系

2.2 血压水平与CIMT 的回归分析 本研究中考虑SBP、DBP、MAP和脉压的共线性关系，将4个变量共同纳入Logistic回归模型，按照不同性别分层分析，见表3。结果显示，在男性患者中除DBP外，SBP、MAP和脉压与CIMT 均呈正相关；女性患者中不同血压水平与CIMT 无明显相关性。将年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、血脂水平、糖尿病史和降压治疗史等可能影响CIMT 的因素纳入模型调整后，男性SBP 每升高1mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 14mm；男性MAP每升高1mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 36 mm；男性脉压每升高1 mm Hg，CIMT 厚度增加0.001 18mm。

2.3 血压水平与颈动脉斑块的回归分析 CIMT 增厚到一定程度可以引起动脉粥样硬化的形成，将高血压不同分级作为自变量纳入斑块大于0的Logistic回归模型，调整年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、血脂水平、糖尿病史和降压治疗史等因素前，高血压分级与斑块检出相关性差异有统计学意义（P＝0.033），但调整后无显著性。纳入斑块大于1的Logistic回归模型，结果显示，高血压3级发生斑块的风险是高血压1级的2.115倍（调整后），见表4。

表3 血压指标与CIMT 的多元回归分析

表4 斑块数大于0或斑块数大于1组中血压分级的Logistic回归分析

3 讨 论

高血压患者颈动脉是粥样硬化发生后最易受累的血管之一，早期可以发生CIMT 增厚和颈动脉粥样斑块的形成［5］。由于各种因素的刺激作用导致患者血管内皮收缩因子的合成、释放增加，而血管内皮舒张因子的合成和释放减少、灭活增加，同时血管平滑肌对血管内皮舒张因子反应性降低；由于血压增高对血管壁的切应力增高，周期性张力增大，导致血管动脉中层平滑肌细胞的胶原蛋白合成增加，细胞内膜损伤，促进了血管脂质沉着，造成血管弹性降低，动脉粥样硬化斑块的形成［6］。动物实验和临床研究证实，高血压可以加速脑动脉硬化，并加速颅底动脉颅外端的硬化，控制血压可以有效控制动脉粥样进程，高血压病程、SBP与颈动脉粥样硬化程度有关［7-8］。

本研究结果显示，老年冠心病患者并发高血压，尤其男性患者中SBP、脉压和平均动脉压与CIMT 呈现正相关性，经过年龄、体质量指数、疾病史、生活方式等因素调整后，各因素与CIMT 仍然呈正相关，经调整后DBP与CIMT 呈现负相关性。王儒学等［8］研究结果有类似的报道。Fujihara等［9］报道，SBP升高和LDL／HDL 是冠状动脉粥样斑块形成的独立危险因素，但Pastorius等［10］研究则认为，HDL-C 与CIMT 或颈动脉斑块之间缺乏相关性。本研究表明，随着高血压不同分级程度的增加，斑块检出风险增高，尤其以颈动脉斑块数大于1作为因变量进行分析时，高血压3级斑块检出的风险是高血压1级患者的2.115倍，颈动脉斑块的检出与冠状动脉粥样硬化严重程度存在相关性［11］。

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，通过超声检测颈动脉CIMT，可以作为观察全身动脉粥样硬化的窗口。当颈动脉CIMT 增厚时，早期大动脉已经发生僵硬度的改变，检测CIMT 增厚程度和颈动脉斑块有助于早期发现亚临床血管性病变，早期预防无症状患者动脉粥样硬化，加强早期预防措施。Semplicini等［12］研究报道，与血压控制较好的高血压患者比较，血压控制不好的患者其CIMT 明显增厚。所以，对于并发高血压的患者，降低和控制血压是延缓动脉粥样硬化的重要措施。对于高血压并糖尿病患者中不仅需要控制血压，还需要控制血糖，才能有效控制动脉粥样硬化的进展［13］。

对CIMT 和颈动脉斑块影响因素的研究表明，其不仅受到高血压的影响，还可以通过生命早期生长、成人期社会人口行为、心血管危险因素等预测CIMT 和颈动脉斑块的状态［7］。Yoo等［14］研究报道，血浆网膜素-1（omentin-1）不仅是胰岛素信号转导通路，而且与动脉硬度和劲动脉斑块有关，可以直接影响抗动脉粥样硬化进程。国内学者康冬梅等［15］认为睾酮是影响CIMT 的独立危险因素。CIMT 和颈动脉斑块的形成原因也有待进一步多角度观察研究，高血压是其形成的重要原因之一。

总之，在老年冠心病患者中并发高血压，尤其在男性患者中颈动脉CIMT 与SBP 和脉压呈正相关，SBP 越高、脉压越大，颈动脉斑块发生的风险越高，高血压是老年冠心病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素。本研究对象为老年冠心病患者并发高血压，研究中未选择老年冠心病患者正常血压者作为对照，研究结果存在一定的局限性。有研究报道，CIMT 也可以用于肾透析患者的心血管事件的评估预测指标［16］，对CIMT 相关的研究还有待拓展；对于血压动态水平对CIMT 和颈动脉斑块的影响还需要前瞻性观察深入研究。

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