孟佳 倪博然 彭平 石京花 李智

1 病例摘要

患者，女，31岁。2014年3月15日劳累受凉后出现发热，体温38℃，伴畏寒，乏力，自服药物无效。前往北京多家医院就诊，考虑“病毒感染”，未予特殊治疗，症状未缓解。2014年4月8日至北京大学人民医院感染科住院治疗。时高热不退，血三系(白细胞、红细胞、血红蛋白)减少，合并铁蛋白明显升高(9643.0 ng/mL)，EB病毒免疫球蛋白G抗体阳性，行骨髓细胞学检查示骨髓增生低下，可见分类不明细胞，脾大。考虑血液系统疾病(如淋巴瘤)合并噬血综合征可能。予升白细胞、退热等对症治疗。住院期间体温均在38℃以上波动，持续20天，最高达39.8℃。白细胞计数最低1.2×109/L，血小板计数最低80×109/L，血红蛋白含量呈进行性下降，最低值达9.6 g/dL。4月14日下病危通知。遂请望京医院感染科会诊，初予小柴胡汤合白虎汤加味(中药配方颗粒，每天1付，每天2次)，3天后仍高热不退。于2014年4月16日下午再次会诊，重审脉证，症见高热，大便正常，每天一行，成形便。轻微恶心，剑突下轻微压痛，无反跳痛，腹部其它部位压之无不适，舌苔根部黄厚腻，脉浮数虚弱无力。诊为湿温，辨证属于中焦湿热，方药用科室协定处方:胃肠感冒退热方，药物组成为:葛根15 g、黄芩10 g、黄连9 g、苏叶 10 g、藿香10 g、佩兰10 g、白芷6 g、苍术10 g、厚朴6 g、茯苓10 g、竹茹12 g、青蒿30 g，中药配方颗粒，3剂，开水冲服，每天1剂，每天2次。4月19日晚体温恢复正常。后因白细胞计数一直较低，1.31×109/L，于2014年4月23日转至友谊医院血液科。住院后按照噬血细胞综合征西医规范，使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠(注射液，1000 mg静脉滴注，每天1次，2天，40 mg静脉滴注，每12小时一次，5天)1周余，最大剂量1000 mg/天，依托泊苷(注射液，100 mg静脉滴注，立刻)。于2014年5月3日出院，时白细胞计数4.6×109/L。1周后复查，白细胞计数降至2.0×109/L。友谊医院建议其再次住院激素冲击配合化疗，并行脾脏切除。遂前来望京医院感染科门诊寻求中医治疗。时患者发热已退，但仍觉疲倦乏力懒怠，白细胞计数不升，舌淡红苔黄厚腻，脉濡弱。考虑湿邪困脾，生化无源，予科室协定处方湿困白方，方药组成为厚朴6 g、藿香10 g、茯苓皮10 g、川芎 10 g、滑石粉 20 g、丹参 10 g、红参 6 g、干姜6 g、白蔻仁 10 g、通草 6 g、黄芩 6 g、香附 10 g、郁金10 g，配方颗粒冲服，每天1付，每天2次。2周后复查白细胞计数3.88×109/L，血红蛋白含量 11.5 g/dL，血小板计数120×109/L。后仍单纯使用中药治疗，27日复诊，查白细胞计数5.58×109/L，血红蛋白含量 13.0 g/dL，血小板计数246×109/L，血像完全恢复正常。该患者一直追访至2014年10月，期间多次门诊复查血象均正常，现体力恢复，正常上班。

2 讨论

2.1 病因与诊断

噬血细胞综合征，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)，是由潜在的不同性质疾病所诱发的一种反应性巨噬细胞疾病。HLH骨髓象以组织细胞增生并伴有明显吞噬血细胞现象为特征。［2］原发性为基因缺陷，常常因早期骨髓象噬血细胞比例不足阻延诊断，病死率为62.5%［1］。继发性的病因较多，其主要病因包括各种病原体感染、恶性肿瘤及自身免疫性疾病，尤其是人类疱疹(EB)病毒感染、恶性淋巴瘤及自身免疫性疾病中如系统性红斑狼疮、成人Still病［3］等。诊断上目前国内仍遵循国际组织细胞协会制定的噬血细胞综合征-2004诊断标准(表 1)［4］。

但因HLH临床表现与恶性肿瘤、肝炎、黄疸、及感染性疾病等临床表现十分相似，临床鉴别主要依靠骨髓涂片及免疫学相关检查，且临床上可合并起病，容易造成误诊、漏诊，延误治疗时机。目前西医治疗方法有限，主要依据HLH-2004治疗方案。以依托泊苷+地塞米松+环孢素三药联合为基本冲击方案，诱导治疗为1～8周，结束后还维持治疗32 周［4］。

表1 HLH的诊断标准(HLH-2004)［4］

2.2 中医辨证治疗解析

2.2.1 中医辨证思路及临床思维 胃肠感冒退热方由葛根芩连汤和藿香正气散加减而成，是望京医院感染科协定处方。建方理论依据《伤寒论》有言:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”《太平惠民和剂局方》对藿香正气散有记载:“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿;妇人产前、产后，血气刺并宜治之。”葛根芩连汤主治湿困中焦，胃肠失调，发热不退。藿香正气散主治外感秽湿，霍乱吐泻。经加减后，胃肠感冒退热方主要针对各种感染性疾病表现为湿温病者。其辨证要点有三:(1)中高度发热伴腹泻;(2)胃部不适或剑突下压痛;(3)舌苔黄厚腻。临床上使用该协定处方治疗普通感冒、流感、SARS等表现为胃肠型者，取得了很好的疗效，但治疗噬血细胞综合征高热病危患者还是首例。

胃肠感冒退热方主治中焦湿热熏蒸。青蒿清解暑热，退疟疾寒热，清热凉血;葛根、黄芩、黄连配伍，解表邪，清里热，升阳止泻;苏叶、藿香、佩兰配伍，清热化湿，和胃醒脾，解暑避浊;苍术、白芷合用，芳香避秽，解表散寒;苍术、厚朴合用，燥湿健脾，下气除满;茯苓补脾益胃;竹茹清热止呕。

湿困白方由甘露消毒丹和藿香正气散加减而成，也是望京医院感染科的协定处方。《温热经纬》中记载:“雄按:此治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病。而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿……吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。”甘露消毒丹利湿化浊，宜畅气机。藿香正气散化湿和中，培养中气，故而湿困白方主要用于湿邪难除，阳气难生。“只要病患舌苔淡白，或浓腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分。悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”此时湿热疫邪困阻气分，使体内正气不得外达，辨证特点为肢倦体乏，嗜睡畏寒，无发热或低热难退净。

湿困白方功效在于利湿化浊，畅气和中，固本培元。滑石、黄芩配伍清热燥湿，除肝胆脾胃之热;白蔻仁、藿香配伍芳香化浊，行气悦脾;茯苓皮、通草、红参配伍利湿健脾，和胃助阳;郁金、香附合用活血理气;川芎、丹参合用活血行气，以防红参滋腻太过;干姜燥湿温中。

2.2.2 治疗解析 该患者发热、脾肿大、血细胞三系减少(最低值白细胞1.2×109/L，血小板计数80×109/L，血红蛋白含量96 g/L)、铁蛋白升高≥500 ng/mL、NK细胞活性减低、血脂代谢正常(4月21日检测结果为胆固醇2.84 mmol/L、甘 油 三 酯 1.03 mmol/L、高 密 度 脂 蛋 白0.75 mmol/L、低密度脂蛋白 1.64 mmol/L)、骨髓增生低下，且临床无明显恶性肿瘤相关证据，符合诊断标准中7项，根据HLH的诊断标准［4］符合5项即可诊断为HLH。

患者在患病之前，曾过度劳累且受凉，兼有饮食不节等诱因。第1次会诊，诊为伤寒，少阳证合阳明证，予小柴胡汤合白虎汤加味，未重视其湿邪之因素，3天后发热仍不退。重审脉症，尽管反复询问患者无腹泻，但仔细查体发现剑突下胃脘部压痛不适，舌苔黄厚腻，亦可诊为湿温，故使用胃肠感冒退热方。3天后，热退身凉，患者转危为安。

热退3周以后，外周血检查白细胞仍低。患者仍觉疲倦乏力懒怠，此时里热已去，湿邪未解，正气不足。仍从湿邪入手，使用湿困白方，利湿畅气，和中固本。使脾气得升，化源充足，很快使周围血白细胞恢复正常，血液三系均恢复到正常范围。

2.2.3 本案难点与体会 噬血细胞综合征前期发病隐匿，后期进展迅速，容易迅速发展为急危重症，因此早期的发现诊治尤为重要。通过中医的辨证治疗，正确对症的治疗能够尽早控制此类发病隐匿、发展迅速的急危重症，甚至可以在发病早期、症状尚未明显时治愈疾病。辨证为湿热内蕴的胃肠型疾病可用胃肠感冒退热方;辨证为湿困中焦，脾阳不升，后期临床表现为周围粒细胞减少的疾病可用湿困白方。因为这篇文章是个案报道，只是对中医在治疗噬血细胞综合征思路及有效性的探讨，故而并不能有效的总结出较为完整的辨证规范，愿此文能为诸多中医临床工作者提供思路与线索。

［1］蒋比芬，钟杰.噬血细胞综合征的临床特点及实验室检查的临床意义［J］.中国医药指南，2013，11(15):653-654.

［2］中华医学会儿科学分会血液学组.噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗建议(2012年版)［J］.中华儿科杂志，2012，50(11):821-825.

［3］张炯，邹和建.自身免疫性疾病并发反应性噬血细胞综合征2例［J］.内科理论与实践，2008，3(3):190-192.

［4］Henter JI，Horne A，Arico M，et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，48(2):124-131.

［5］Trottestam H，Home A，Arico M，et al.Chemoimmunotherapy for hemophagocytic Iymphohistiocytosis:long—term results of the HLH-94 treatment protocol［J］.Blood，2011，118(17):4577-4584.

［6］Allen CE，Yu X，Kozinetz CA，et al.Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2008，50(6):1227-1235.

(本文编辑:蒲晓田)