徐远红 王俊华 谢谨 刘飞 高峰

膝关节骨性关节炎是老年人常患的一种退行性疾病，隶属于中医学“筋痹、骨痹、痹症”等范畴［1］。患者常表现为关节疼痛、畸形和关节功能障碍，从而导致日常生活能力受限及生存质量下降。目前该病的治疗主要局限在治疗症状，而不是防止疾病的进展［2］。随着社会人口的老龄化，骨性关节炎的发病率有逐渐增多趋势，其带来的社会经济负担已被认为是一个重要的世界性卫生问题［3］。目前针对该病治疗方法众多，既有药物对症结合综合物理治疗，又有关节镜手术甚至疾病后期关节置换手术治疗，但是综合康复治疗仍然是膝关节骨性关节炎的重要治疗措施，并且作用明确。本研究在多年中西结合康复治疗的经验基础上，整合文献研究及国内外研究成果，将中医温针灸阳陵泉穴的方法与现代康复医学中的等速肌力训练相结合运用到膝关节骨性关节炎的治疗过程中，并进行科学标准的客观评定，从而评价该方法对膝关节骨性关节炎的疗效影响。

1 对象与方法

1.1 对象

90例膝关节骨性关节炎患者均来源于2012年1月至2014年4月期间太和医院康复科就诊者，符合膝关节骨性关节炎的诊断标准。其中男性38例，女性52例;年龄46～65岁，平均(53.67±9.18)岁;病程2个月到5年，平均(1.68±0.95)年;左侧34例，右侧56例。

1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》诊断标准［4］:(1)近1个月内反复膝关节疼痛;(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成;(3)关节液清亮、黏稠，白细胞＜2000个/mL;(4)中老年患者(年龄≥40岁);(5)晨僵≤30分钟;(6)活动时有骨擦音(感)。满足(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)即可诊断。

1.3 纳入标准

(1)符合膝骨性关节炎诊断标准;(2)影像学诊断Kellgren分级［5］为2～3级;(3)单侧膝关节病变;(4)生命体征平稳，病情能耐受运动训练;(5)未服用糖皮质激素类药物者;(6)签署知情同意书愿意参加该研究。

1.4 排除标准

(1)合并有类风湿关节炎、痛风、关节结核、化脓性关节炎、骨肿瘤等相关疾病者;(2)膝关节处局部感觉明显减退者;(3)合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾患者，身体虚弱不能耐受运动训练者;(4)精神病患者或合并认知功能障碍者;(5)患者或家属不肯签署知情同意书。

1.5 分组方法

将符合纳入标准的90例患者初筛合格后，按照随机数字标记法予以标记，分为研究组、等速组、温针灸组，每组各30例。3组患者年龄、性别、病程、病情无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.6 治疗方法

研究组行温针灸阳陵泉穴及等速肌力训练治疗，等速组行等速肌力训练治疗，温针灸组行温针灸阳陵泉穴治疗。3组患者均配合常规消炎镇痛类药物对症治疗。

1.6.1 温针灸阳陵泉穴治疗 选穴阳陵泉，其位置在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷中;针具选用苏州医疗用品有限公司生产的华佗牌0.35×75 mm针灸针，艾条选用南阳汉方艾业有限公司生产的温灸纯艾条;患者取坐位或者仰卧位，微屈膝，充分暴露小腿外侧，局部常规消毒后，在阳陵泉穴上进行针刺，针刺得气后，留针于适宜深度，将艾条切成1.5 cm长，套在针柄上，从艾条的下端点燃，直待艾条燃尽后，除去灰烬，再将针取出。每周3次，12次为1疗程，共治疗2个疗程后进行疗效评定。

1.6.2 等速肌力训练 仪器选用美国生产的Biodex-system 3型等速肌力测试训练系统。采用多速度等速向心训练方案进行训练［2］:选用 60°/S、90°/S、120°/S、150°/S、180°/S、180°/S、150°/S、120°/S、90°/S、60°/S共10个角速度进行等速向心肌力练习，每个角速度各作10次膝关节等速屈、伸练习，在训练过程中指导患者尽可能用最大和最快的力量伸展和屈曲膝关节，注意在每次调整速度时休息30秒，每组训练结束后休息2分钟，每次训练2组。以上治疗每天1次，每周治疗5次后休息2天继续训练，4周为1疗程，共治疗2个疗程。

1.7 康复评定方法

3组患者均在治疗前后行标准视觉类比量表(visual analog scale，VAS)评定、Lysholm膝关节评分及等速肌力测试系统评定膝关节伸屈肌的峰力矩值(peak torque，PT)，峰力矩与体重比值(peak torque/body weight，PT/BW)。

1.7.1 标准视觉类比量表(VAS)评定 采用标准视觉类比量表评定患者治疗前后处于负重位置5分钟后膝关节疼痛的严重程度。采用10分制，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。评定时让病人根据自己主观疼痛感受采用划线记录进行评分。

1.7.2 Lysholm膝关节评分 采用Lysholm膝关节评分评定膝关节功能状况。具体包括跛行、需要支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼梯及下蹲8个方面的调查内容，每一项的最低得分为0分，最高得分为5分、10分、15分或25分不等。得分＞84分提示关节功能正常;66～84分提示关节功能尚可;＜65分提示关节功能较差。

1.7.3 等速指标评定 运用BIODEX-system 3型等速肌力测试训练系统，对膝关节伸肌和屈肌的峰力矩值(PT)、峰力矩与体重比值(PT/BW)进行测试，取角速度为60°/S时的值进行记录作为评定指标。

1.8 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。结果采用均数±标准差(±s)表示，3组患者治疗前后各评定结果符合正态分布，方差齐，采用单因素方差分析，组间比较采用 SNK法检验。P＜0.05时，认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度评定(VAS)结果

3组患者治疗前VAS无明显差异(P＞0.05);3组治疗后VAS均明显改善(P＜0.05)，研究组VAS改善优于等速组及温针组(P＜0.05)，温针组VAS改善优于等速组(P＜0.05)。具体见表1。

2.2 Lysholm膝关节评分结果

3组患者治疗前Lysholm膝关节评分无明显差异(P＞0.05);治疗后3组患者Lysholm膝关节评分与治疗前比较都有提高(P＜0.05)，研究组改善优于等速组及温针组，差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后等速组与温针组之间差异不明显(P＞0.05)。具体见表2。

表1 3组患者治疗前后VAS比较(x ± s，n=30)

表2 3组患者治疗前后Lysholm膝关节评分比较(x ± s，n=30)

2.3 等速测试各指标结果

3组患者治疗前膝关节伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值无明显差异(P＞0.05);治疗后研究组和等速组伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值均较治疗前有明显改善(P＜0.05)，研究组改善程度优于等速组(P＜0.05);温针组治疗后伸屈肌群PT值、PT/BW值改善不明显。具体见表3。

表3 3组患者治疗前后PT、PT/BW值结果比较(x ± s，n=30)

3 讨论

膝关节骨性关节炎是临床常见病及多发病，有调查表明，55岁以上的人群中发病率为44% ～70%［6］。随着人口老龄化社会的到来，该病的发病率将继续升高。该病临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、无力行走、蹲起及上下楼梯困难，严重影响患者的日常生活质量。膝关节骨性关节炎的病理变化主要为骨及软骨的退行性变化，关节软骨进行性缺失，软骨下骨的坏死及由此引起的骨及软骨的修复反应［7］。中医古典文献中将该病归属于“骨痹”“筋痹”“痹证”等诸多范畴，其病因、病机为肝肾亏虚及长期劳损，导致筋骨失养，血瘀气滞膝部而发病，复感风寒湿邪，可促使本病发生、发展［8］。温针灸疗法是中医传统康复治疗手段之一，其具有针刺和艾灸的双重作用，在针刺舒筋通络，调整气血的同时，配合灸的热敏刺激，可以改善局部微循环，具有温阳补虚、行气活血的作用［9］。《医学入门》“凡药之不及，针之不及，必灸之”很好地反映了温针灸疗法的重要性。本研究选阳陵泉穴，因其位居膝下，膝为筋之府，穴属八会穴之筋会，归于足少阳胆经，定位在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处［10-11］，通过该穴的近治作用及特殊治疗作用可达到强筋健骨、舒筋活络之功，可治疗所有经筋类的疾病。从本研究看，行温针灸阳陵泉穴的温针灸组及研究组在VAS疼痛评分及Lysholm膝关节评分方面治疗后比治疗前有明显改善，而等速组VAS疼痛评分改善不明显，说明温针灸组及研究组发挥了温针灸阳陵泉穴独特的温通经络、活血化瘀、调和气血的治疗作用，改善了局部微循环，增加了膝关节周围组织的血供，加强代谢带走致痛物质，从而减轻疼痛，提高了膝关节的功能。

现代医学研究证实骨关节炎的发生和发展与肌肉功能障碍、活动量不够和关节周围软组织僵硬有一定关系［12］。随着研究的深入，诸多学者发现膝关节骨性关节炎与患腿肌群的肌力减退存在相关性，其影响主要为保护性抑制反应与废用性萎缩。由于膝关节软骨的病变，在活动中关节的疼痛可以通过神经系统保护性抑制神经肌肉的募集能力，另外关节疼痛会导致主动活动受限，从而也会导致膝关节周围肌群不同程度的废用性萎缩，使肌力下降，从而造成关节功能逐渐丧失［13-15］。通常膝关节短期的制动以Ⅰ型肌纤维的萎缩为主，而长期活动受限时，常以Ⅱ型肌纤维的萎缩为主。膝关节骨性关节炎为慢性退行性疾病，病程较长，因此，主要导致Ⅱ型肌纤维废用性萎缩为主［16］。膝关节周围肌群肌力下降后会导致关节稳定性下降，进而导致胫股关节、髌股关节面应力分布异常，促使该病进一步加重［17］。因此，进行适当的肌力训练，提高膝关节的稳定性也是该病治疗的关键措施。临床常使用的肌力训练方法包括等长、等张、等速肌力训练。等速肌力训练是指运用专门的等速仪器设备，使关节在运动中保持恒定的角速度的一种运动方式［18］。等速训练能够增强膝关节周围肌力而利于膝痛和肿胀的减轻及功能的改善。由于等速训练的安全性和可靠性，将等速训练应用于康复评定和治疗成为临床的最佳选择［19］。等速肌力训练在进行肌力训练时系统可提供一种顺应性阻力，从而使肌肉在关节活动范围内始终承受最大阻力，产生最大收缩，提高训练作用［20］。因此，等速肌力训练在肌力训练上明显优于传统肌力训练，目前认为是最好、最有效、最安全的肌力训练方法。在本研究中发现行等速肌力训练的研究组和等速组治疗后等速评定PT值及PT/BW值明显改善，而未行等速肌力训练的温针组却改善不明显，从而证实了等速肌力训练对改善关节周围肌群力量方面具有较好的作用。而且由于肌力的改善，Lysholm膝关节评分也得到了进一步的提高，反映了其通过肌力的改变能够提高膝关节的功能。

从本研究结果来看，研究组在疼痛程度改善、Lysholm膝关节评分及等速测试指标PT值、PT/BW值等多方面明显优于等速组及温针灸组。分析其原因是研究组将温针灸阳陵泉穴与等速肌力训练结合使用，既发挥了温针灸阳陵泉穴独特的温通经络、调和气血、减轻疼痛的治疗作用，又发挥了等速肌力训练安全有效地增强关节周围肌群力量，提高关节稳定性的独特效应，因而增加了临床疗效，在膝关节功能改善方面明显优于单一治疗。因此，笔者认为将温针灸阳陵泉穴与等速肌力训练结合运用，配合常规药物疗法，可以很好地改善膝关节骨性关节炎的关节功能，值得在临床上推广运用。

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(本文编辑:蒲晓田)