王冬梅 庞瑞 茹明芳 黄艳春 王莹 杨格娟 谢丹

血栓前状态(prethrombotic state，PTS)是指众多因素的启动与活化使机体处于一种易于形成血栓的倾向［1］。多项研究证实恶性肿瘤与凝血、纤溶系统功能改变有密切的关系。中医药能较好地改善晚期恶性肿瘤患者的生存状态，而肿瘤患者生存期的延长可能与曾不同程度地接受中医药治疗密切相关［2］。近年来卵巢癌发病率呈上升趋势，临床实践证实，除单纯的手术、联合化疗等西医治疗手段外，若辅以辨证论治为指导的中医治疗，对于提高晚期卵巢癌患者生存质量和延长生存期方面有着极大的优势。笔者选取血小板(platelet，PLT)、血浆凝血酸原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原量(fibrinogen，FIB)、血小板颗粒膜蛋白(granule membrane protein 140，GMP-140)、D-二聚体(D-dimer，DDI)指标，观察其变化并采用方差分析和Binary Logistic回归统计方法，探讨晚期卵巢癌中医证型与上述指标之间的相关性，从而为应用中医药改善晚期卵巢癌患者血栓前状态提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

正常对照组26例，均为本院体检中心提供，且均为女性。排除家族中有肿瘤或遗传病史者，心、肝、肺、肾功能检查健康者。年龄为26～72岁，平均年龄(47.51±10.42)岁。

病例组均为2014年1月至2014年12月新疆医科大学附属肿瘤医院的晚期卵巢癌患者，共计91例，其中气滞血瘀型30例，痰湿凝聚型23例，气血亏虚型31例，湿热毒结型7例，因湿热毒结型所占例数少，故给予剔除湿热毒结型。故可用病例为84份。年龄最小23岁，最大年龄78岁，平均年龄(49.75±10.10)岁;年龄 ＜40岁者13例，40岁至60岁者57例，＞60岁者14例;汉族60例，维族24例;其中III期63例，IV期21例。所有病例在年龄、族别及中医分型上均衡可比(P＞0.05)。标本收集前患者未接受抗凝治疗，所有患者均签署标本留取知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 所有患者经病理诊断证实为卵巢癌，按照国际妇产科联盟(FIGO)2012的标准，诊断为Ⅲ～Ⅳ期的卵巢癌为晚期卵巢癌。

1.2.2 中医诊断标准 根据周岱翰［3］《临床中医肿瘤学》中卵巢癌中医辨证分型作为辨证标准(1)气滞血瘀型:少腹包块，坚硬固定，腹胀痛或刺痛，夜晚痛甚，面色无华，肌肤甲错，形体消瘦，舌质紫暗有瘀斑、瘀点，脉细涩或弦细。(2)痰湿凝聚型:少腹胀满膨隆，或可触及包块，口渴少饮，面虚浮肿，身倦无力，溲黄便干，舌质暗淡或红，舌苔白腻，脉滑。(3)湿热毒结型:身重困倦，腹胀满有块，少腹疼痛较剧，口干苦不欲饮，大便干燥，尿黄灼热，五色带下，舌质暗，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或滑数。(4)气血亏虚型:腹痛绵绵，或有少腹包块，伴消瘦乏力，面白神倦，心悸气短，动则汗出，纳呆，口干不多饮，舌质淡红，脉沉细弱，虚大无根。对入选的晚期卵巢癌病例，据以上主证由两位中医或中西医结合专业中级以上职称医师进行分型。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准:(1)符合晚期卵巢癌诊断标准且中医辨证符合上述中医证型诊断标准者;(2)年龄在30～85岁之间;(3)无严重心、肝、肾功能损害;(4)预计生存期在2个月以上;(5)自愿参加本研究，依从性好，可随访。

排除标准:(1)不符合诊断和纳入标准者;(2)有严重心脑血管系统疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病等干扰观察的患者;(3)精神障碍疾病者;(4)合并有活动性结核及其他严重感染性疾病者;(5)妊娠或哺乳期妇女;(6)由于主观或客观原因造成资料不全影响结果判断者;(7)不愿意合作者及合并有其他严重原发性疾病的患者。

1.4 检测指标

1.4.1 凝血指标及血小板指标 抽取正常对照组和晚期卵巢癌组患者清晨空腹外周血5 mL，血标本均送至检验科采用免疫比浊法检测凝血指标:PT、APTT、FIB、DDI;采用鞘流阻抗法检测PLT。上述指标均采用仪器法进行测定。

1.4.2 人血小板 ɑ 颗粒膜蛋白140(GMP-140)采用人血小板ɑ颗粒膜蛋白140试剂盒，由检验科完成，采用ELISA酶联免疫法，用TECAN全自动酶标仪在450 nm波长下测定吸光度(OD值)，通过标准曲线计算样品中GMP-140浓度。患者均于清晨采空腹静脉血，室温血液自然凝固10～20分钟，离心20分钟左右(2000～3000 rmp)。仔细采集上清，保存过程中出现沉淀，应再次离心。样本保存在－20℃冰箱，但应避免反复冻融，样品线性回归与预期浓度相关系数R值为0.95以上。正常值为0.5 ～15 μg/L。

1.5 统计学处理

采用EXCEL软件建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，所有资料均满足正态性和方差齐性，两组比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法。中医证型与PTS多项相关指标间的关系采用Binary Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期卵巢癌中医辨证分型

晚期卵巢癌患者中医辨证以气血亏虚型和气滞血瘀型占较大比重，分别达到36.9%和35.7%;痰湿结聚证为27.4%。

2.2 晚期卵巢癌患者与正常对照组血栓前状态指标的比较

与正常对照组相比，晚期卵巢癌组在血小板、PT、FIB、GMP-140及 DDI表达上有统计学差异(P＜0.05)，血小板计数增多(P＜0.05)，PT 时间缩短(P＜0.01)，FIB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01);晚期卵巢癌组在APTT表达上无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2.3 晚期卵巢癌不同中医分型患者血栓前状态指标检测结果比较

与正常对照组相比，晚期卵巢癌各中医证型组在 PLT、PT、FIB、GMP-140 及 DDI表达上有统计学差异(P＜0.05)，即血小板计数增高(P＜0.05)，PT缩短(P＜0.01)，FIB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01)，而在 APTT 表达上无统计学差异(P＞0.05)。与气滞血瘀证组相比，痰湿凝聚证组在 PT、FIB、GMP-140、DDI表达上有统计学差异(P＜0.05)，即 PT延长，FIB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在PLT、APTT表达上无差异(P＞0.05)。与气滞血瘀证组相比，气血亏虚证组在 FIB、GMP-140、DDI表达上有统计学差异(P＜0.05)，即FIB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在 PLT、PT、APTT 表达上无差异(P＞0.05)。而痰湿凝聚证组与气血亏虚证组在 PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140及DDI表达上无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表1 晚期卵巢癌与正常对照组PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI检测结果(±s)

表1 晚期卵巢癌与正常对照组PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI检测结果(±s)

族别 n PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)0.73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09卵巢癌组 84 252.76 ±64.35 28.27 ±4.32 5.77 ±1.40 3.31 ±1正常组 26 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±.00 14.10 ±5.49 2.68 ±4.75

表2 晚期卵巢癌不同中医分型患者各指标间的差异比较(±s)

表2 晚期卵巢癌不同中医分型患者各指标间的差异比较(±s)

注:与正常组比较aP ＜0.05，bP ＜0.01;与气滞血瘀证组比较cP ＜0.05

PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09气滞血瘀型(n=30) 240.27 ±65.80a 29.29 ±5.71 5.50 ±1.28b 4.07 ±1.13b 16.48 ±5.99b 4.33 ±4.56b痰湿凝聚型(n=23) 246.83 ±43.90a 27.55 ±3.26 6.29 ±1.53bc 3.01 ±0.95bc 13.34 ±5.72bc 1.22 ±1.70bc气血亏虚型(n=31) 269.26 ±73.44a 27.81 ±3.27 5.65 ±1.36b 3.26 ±0.76bc 12.36 ±3.94bc 1.45 ±1.31正常组(n=26) 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±0.bc

2.4 气滞血瘀证与PTS相关指标的关系

采用Binary Logistic回归模型分析以是或否气滞血瘀证为二分类因变量，以血栓前状态相关指标:PLT、PT、APTT、FIB、GMP-140、DDI作为自变量，得出气滞血瘀证与FIB、DDI及GMP-140有明显相关性(P＜0.05)。见表3。

表3 气滞血瘀证与PTS相关指标的关系Binary Logistic回归模型分析

3 讨论

3.1 血小板的变化

血小板为多功能血细胞，具有黏附、聚集、分泌、促凝和血块收缩功能，当血小板数量增多或聚集功能增强时血液即表现为高凝状态。LI等［4］曾报道，PLT增高的肿瘤患者预后不好，PLT释放的因子与原发肿瘤转移、侵袭和生长有关。同时，血小板可包绕恶性细胞，使之免受免疫系统的攻击［5］。本研究结果显示，与正常组对照，卵巢癌气滞血瘀、痰湿凝聚、气血亏虚证组血小板计数增高，因此，血小板增高多可预示晚期卵巢癌的进展和侵袭，但血小板计数在中医各证型间无统计学差异。气为血之帅，血为气之母，气能推动血液运行，气不足则气滞则血瘀，痰湿阻络则阻血运行，传统意义上的血瘀证与血小板增多不能等同，经统计学检验后证实，应根据中医基础理论对临床的指导，治疗上可配合益气活血化瘀的药物来改善高凝状态，这一结果有待临床药物验证。

3.2 GMP-140 的变化

GMP-140是目前所知最能反映血小板活化程度的特异指标。本研究结果显示:晚期卵巢癌气滞血瘀、痰湿凝聚、气血两虚证组较正常对照组GMP-140表达均有不同程度的增高，且GMP-140在气滞血瘀证组表达最高，提示卵巢癌患者各证型组均存在血小板活化程度增强及内皮细胞损伤现象，而且气滞血瘀证患者血小板活化和破坏程度比气血亏虚、痰湿凝聚证患者更为严重，提示气滞血瘀证与GMP-140的关系最为密切。因此测定GMP-140是卵巢癌中医证型血栓前状态观察的一个新的监测指标。

3.3 DDI的变化

DDI是特异性纤维蛋白降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标物，DDI增高间接反映血管内皮受损，通常提示机体处于血栓前状态。本研究结果说明晚期卵巢癌患者D-二聚体升高，这与程雪菊等［6］结论一致，本研究显示，各中医证型间两两比较，气滞血瘀证组较痰湿凝聚证组D-二聚体升高，较气血亏虚证组D-二聚体升高，而痰湿凝聚证组与气血亏虚证组D-二聚体上无统计学差异，说明气滞血瘀证组在D-二聚体的改变较为明显，更易形成血栓。

3.4 凝血指标的变化

PT、FIB、APTT是反映凝血功能状况的指标。其中PT是一种反映外源性凝血系统有无异常的较敏感筛选试验;APTT是内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验;FIB是重要的凝血因子，是凝血系统中的“中心”蛋白质。本研究结果显示，晚期卵巢癌患者高纤维蛋白原血症和凝血酶原时间缩短，这与沙吉旦等［7］报告相一致。近年来流行病学研究表明［8］，血浆FIB作为血液中含量最高的一种凝血蛋白，其水平变化不仅与凝血障碍有关，而且与恶性肿瘤的生长和转移有一定关系。FIB含量增高，提示由于卵巢癌细胞的浸润、转移和破坏使大量促凝物质入血，组织因子水平升高，促使凝血系统激活。凝血酶大量形成，从而导致FIB转化成纤维蛋白，而FIB可包裹原发肿瘤以抑制癌细胞逃逸，同时捕获血液循环中的肿瘤细胞造成癌细胞转移［9］。而APTT在晚期卵巢癌组和正常对照组无统计学差异，这与邢雪君等［10］所得结论一致。本研究显示，气滞血瘀证组在PT、FIB上的改变较为明显，更易形成血栓，这与金伟等［11-12］报道一致。提示晚期卵巢癌气滞血瘀证组存在血液凝固增强倾向，形成明显的血栓前状态，纤维蛋白原水平升高可能是卵巢癌的血栓形成的重要危险因素之一。

传统中医学对卵巢癌的认识最早见于《灵枢·水胀》篇，对其症状进行了描述，并指出其病因病机为“寒气客于肠外，与卫气相博，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生”。而《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》进一步提出本病是一个正虚邪实的过程:“正虚邪实，正不能胜邪，邪遂挟其力，反假游行之血，相聚相结，而成颗块，推之而动，按之而走。故名日瘕。”卵巢癌是全身性疾病的局部表现，病位在卵巢，其发生与冲任及脏腑气血功能失调有关。病理因素与气滞、痰浊、瘀血为主。而本研究显示晚期卵巢癌患者中医辨证以气血亏虚型和气滞血瘀型占较大比重，分别达到36.9%和35.7%;痰湿结聚证为27.4%。其中气滞血瘀是卵巢癌发生和发展的重要机制之一。本研究通过对晚期卵巢癌不同中医分型患者血栓前状态各指标间的差异分析得出晚期卵巢癌气滞血瘀证、痰湿凝聚证、气血亏虚证均存在一定程度的血栓前状态，以气滞血瘀证最为明显;采用Binary Logistic回归模型分析以是或否气滞血瘀证为二分类因变量，得出在固定其它自变量不变时，FIB每增加一个单位，气滞血瘀证发生率增加4.1倍;在固定其它自变量不变时，GMP-140每增加一个单位，气滞血瘀证发生率增加2.593倍;在固定其它自变量不变时，DDI每增加一个单位，气滞血瘀证发生率增加1.635倍;提示FIB、DDI及GMP-140是气滞血瘀证的危险因素。因此DDI、FIB及GMP-140可以作为提示存在血栓前状态的晚期卵巢癌气滞血瘀证的生物学指标。

综上所述，通过对晚期卵巢癌患者的血栓前状态相关指标及中医证型的研究，认为晚期卵巢癌气滞血瘀证、痰湿凝聚证、气血亏虚证均存在一定程度的血栓前状态，且以气滞血瘀证最为明显，DDI、FIB及GMP-140可以作为提示存在血栓前状态的晚期卵巢癌气滞血瘀证的生物学指标。本研究样本例数相对较少，尚待进一步完善和补充，希望今后能够开展多中心、大规模的深入研究，从而为应用中医药改善晚期卵巢癌患者血栓前状态提供参考依据。

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(本文编辑:禹佳)