姚耿圳，潘光明，盛小刚，邹旭

广东省中医院，广东 广州 510120

邹旭教授运用调脾护心法治疗围产期心肌病心衰1则

姚耿圳，潘光明，盛小刚，邹旭

广东省中医院，广东 广州 510120

心肌病；围产期；调脾护心法；邹旭

导师邹旭教授擅长运用国医大师邓铁涛“五脏相关”学说指导临床实践，特别采用“心脾相关”理论治疗心血管疾病有显著临床疗效。邹教授运用邓老学说治疗围产期心肌病所致顽固性心力衰竭，现介绍验案如下。

温某，女，31岁，怀孕39周后（2005年6月23日）开始出现活动后气促，于某医院诊断为“围产期心肌病，急性左心衰”，并行剖腹产术。分娩后气促症状加重，不能平卧，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰。经强心、利尿、抗感染等治疗后好转。2005年8月因心衰急性加重期住院，经治疗后好转出院。

2005年9月26日患者再次因“气促加重，咳嗽、发热1天”入院治疗。入院时精神疲倦，乏力，动则气促，不能平卧，咳嗽，咯黄白痰，双下肢浮肿，胃纳差，二便调，舌淡暗、苔白腻，脉细弱。查体：血压（BP）85/55mm Hg，呼吸（R）22次/分，心率105 bpm、律齐，心尖区听诊可闻及SM 3/6级吹风样杂音。腹软，肝右肋下三横指可及，质软，无压痛，脾平脐水平，双下肢中度浮肿。入院时查心衰标志物（BNP）：2183.57 pg/m L。胸片示双肺瘀血，心影扩大，心胸比例0.64；心脏彩超示全心扩大，收缩力减弱，EF 29.3%。生化示低钠低氯。

西医诊断：肺部感染；围产期心肌病，二尖瓣重度关闭不全，慢性心功能不全，心功能4级。入院后常规予速尿、HCT、螺内酯利尿，地高辛强心，小剂量倍他乐克、安博维拮抗神经内分泌，纠正电解质紊乱。经治疗后患者肢肿、咳嗽好转，内环境趋于稳定，但仍有气促，动则加重，胃纳差，血压低，维持多巴胺、多巴酚丁胺（10～15 ug/kg·m in）情况下血压波动在60～90/40～60 mm Hg，心率＞100 bpm。病情迁延，治疗难点在于心衰反复发作，血流动力学不稳定，气促、乏力及纳差等症状突出。

初诊后，考虑其根本病机为心阳不振，血瘀水停。心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键，且心主身之血脉，心阳不振则鼓动血脉无力，产生低血压；“血不利则为水”，瘀阻则水停，阻滞气机，故气促；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，心阳不振则心神失养，故神疲乏力；心为脾之母，心阳不振则脾阳受困，运化不及，故纳差。遂投拟“温阳益气、活血利水”为法，选用麻黄附子细辛汤、桂枝甘草汤加减化裁。方中以辛热之桂附温通心阳、甘温之五爪龙健脾益气为君，辅以温胆汤化痰通阳，全方以温补阳气为主，调脾护心，标本兼治，处方：熟附子、桂枝、橘红、炙麻黄、细辛各5 g，五爪龙、麦芽各30 g，法半夏、麦门冬、苍术、鹿衔草、茯苓各15 g，薏苡仁20 g，竹茹、北杏仁各10 g，大枣5枚。上方浓煎取100 m L，分次温服，红参（另炖）10 g。服上方2周，患者精神好转，气促、胃纳明显改善，可下床活动，血压回升，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减量。上方稍作化裁，服药1月后，2005年11月复查BNP为450.22 pg/m L。心脏彩超EF：32%，胸片“肺瘀血好转，心影较前明显减小，心胸比例0.55”。于2006年1月好转后出院。

出院后患者坚持门诊治疗，3～4周复诊1次。治疗方案以中西医结合为原则，西医按照慢性心力衰竭指南要求，以ACEI、螺内酯、利尿剂、强心剂等药物。中医予邓老暖心胶囊（本院制剂）联合汤剂治疗。

2006年4月就诊，患者如稍紧张，则气促，轻度体力活动可诱发，出汗多，偶有心慌心悸、头晕，大便难解，无头面及双下肢浮肿，舌淡暗、苔薄白，脉细。辨证气虚为主，服药后心阳已振，但病久体虚，心气不足，“气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”，心气虚行血无力，血行滞缓，则血脉瘀阻，心主失其濡养，故见心慌、心悸；心脉上通于肺，心气亏虚，故见气促，动则尤甚；气虚则舌淡，脉细，血瘀则舌暗，气虚推动无力，故大便难解。治疗上重在补气，调理脾

胃，辅以化痰理气活血，处方：五爪龙、鸡血藤、仙鹤草各30 g，党参、合欢皮各25 g，法半夏、石菖蒲各15 g，橘红、桂枝、枳壳各5 g，大枣、鸡内金、桃仁各10 g，龙骨（先煎）牡蛎（先煎）各30 g，甘草5 g。方中以健脾益气之五爪龙、党参合温胆汤为主，用橘红代陈皮以加强开胸之力，用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正，以鸡血藤、合欢皮理气活血且作用缓和，以破血祛瘀而不伤正，加龙骨、牡蛎镇心安神，麦芽、大枣调气和中，石菖蒲安神定志，又可引药上行，鸡内金改善胃纳。全方以补虚为主，标本兼顾，扶正祛邪。

2006年7月就诊，患者精神明显好转，诉气促改善，但月经量少，查体：BP 109/58 mm Hg，心率80 bpm，舌红、苔稍黄腻，脉细。为心阳心气得复，瘀证已去大半。而阴阳互根，阳虚得复，阴伤渐显，故拟“补益心气，辅以养阴，活血化痰”为法。处方：五爪龙、麦芽、鸡血藤各30 g，党参、合欢皮各25 g，薏苡仁、石菖蒲、白芍、法半夏各15 g，枳壳5 g，桃仁、鸡内金各10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，甘草5 g，藿香（后下）、莲叶各10 g。方中加白芍益阴养血，薏苡仁健脾祛湿、通阳化浊而不伤阴，全方兼顾阴阳、标本同调。

2006年11月复诊，患者自诉从事一般体力活动已无气促，胃纳、睡眠好转。查体：BP 110/60mm Hg，心率82 bpm，舌淡暗、苔黄腻，脉细涩。考虑阴伤之象显著，湿重苔腻，隧将温阳益气之邓老暖心胶囊改为生脉胶囊益气养阴，处方：五爪龙、鸡血藤、麦芽各30 g，党参、合欢皮各25 g，法半夏、薏苡仁、麦冬、石菖蒲、鹿衔草各15 g，枳壳5 g，桃仁10 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，炙麻黄、甘草各5 g。在此方基础上化裁，坚持服用。

随访至今，健康状况良好，长期服用邓老暖心胶囊，无心衰再发，无明显气促，咳嗽，肢肿等不适，可以从事正常体力活动。2007年5月，复查心脏彩超“EF 60%”，胸片“心影大小、形态基本正常”，2008年4月，心脏彩超“EF 62%”，胸片“心影大小、形态基本正常。

按：顽固性心衰是指常规抗心衰治疗疗效不佳或心衰得临床表现持续恶化者。顽固性心衰具有“四高”的特点，即死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高。在临床实践中，以调脾护心法指导慢性心力衰竭得治疗，在改善患者症状、提高生活质量以及降低再次住院率、改善患者的预后等方面取得了很好的疗效。综观患者治疗过程，调脾护心、阴阳分治贯穿始终。

首先，始终贯穿“阴阳分治”。心为阳中之阳，心之阳气是其发挥功能的关键。急性期阳虚寒盛，故用附、桂等大辛大热之品，以温补心阳为上；出院后初期气虚之象明显，寒象不著，故采用甘温之党参、五爪龙赔补元气，配合温胆汤温通心阳；后期阳虚得复，阴伤渐显，则加滋阴养血之麦门冬、白芍，以阴阳平和为期，充分体现了病症结合，灵活变通的原则。其次，时刻不忘“调脾护心”。结合本例，我们体会，“调脾护心”法治疗心力衰竭应牢牢把握以下四点：①治脾胃可以安五脏：心衰的病位在心，但不局限于心，病位关联五脏。五脏是一个整体，而脾胃为后天之本，主运化、升清降浊，为一身气机之枢纽，脾旺则四脏气机通达，气血调和。脾之功能失司令，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发合加重心衰得发生，此乃“子盗母气”之理。②治脾胃以益气化痰：痰、瘀为心衰之标，而“脾为生痰之源”，脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰饮。调理脾胃，则湿不聚、痰难成。③调脾胃以安神定悸：心衰患者常因心律失常所诱发，心律失常的发生除与原发病有关外，还与心衰患者胃肠道瘀血而致电解质摄入不足，以及利尿剂导致电解质失衡有关。调理脾胃，促进胃肠消化吸收功能，补气养血，从而截断心律失常之源。④强调生活调理：鼓励患者坚持锻炼身体，可健运脾胃，起到“治本”的作用；饮食宜清淡，易消化，富于营养，勿食滞肠胃；食物不宜过咸，以免引起液体潴留、凝滞血脉；避风寒、防外感，避免诱发心衰得各种因素。最后，应中西医治疗并重，强调中医辨证论治的同时，不忽视心衰得西药规范治疗也是治疗成功的关键。

（责任编辑：马力）

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0256-7415（2015）12-0284-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.126

2015-07-21

广东省中医药局省名中医师承项目专项经费（第二批）

姚耿圳（1981-），男，医学博士，主治医师，研究方向：心血管疾病的中西医结合诊治。

邹旭，E-mail：36429810@qq.com。