罗士针，邹志才，颜芳，张锦祥，温姗，黄臻

1.广东省中医院芳村医院，广东 广州 510370；2.广东祈福医院，广东 广州 511495

齐玉茹运用升太阴、降阳明法治疗反复发热经验介绍

罗士针1，邹志才2，颜芳1，张锦祥1，温姗1，黄臻1

1.广东省中医院芳村医院，广东 广州 510370；2.广东祈福医院，广东 广州 511495

发热；太阴；阳明；承气汤；齐玉茹

齐玉茹老师是广东省中医院（中医经典临床应用研究基地）的学术指导老师，全国名老中医学术经验继承人，师从山西名医李可，擅长运用中医经典理论治疗各种急危重症及各种疑难杂病，辨证精准，用药丝丝入扣。现将齐老师运用升太阴、降阳明法治疗反复发热的验案介绍如下，同时也分析了齐老师对承气汤证的理解。

1 病案举例

罗某，女，87岁，因反复发热10天于2014年6月14日入院。10天前外出就餐后（患者生日，进食偏多）出现发热，最高达38.5℃，无明显汗出，无鼻塞流涕、头痛，无咳嗽咳痰，伴四肢震颤，纳差，服退烧药后，体温反复，波动在37.2～38℃之间，次日出现双下肢浮肿，双腿不能行走，言语不清。于2014年6月9日至本院急诊科就诊，完善血常规、二便常规、头颅及胸部CT等未见异常，经抗感染治疗后患者仍有发热，遂收入院。诊断：中医：发热（水寒土虚，太阴不升，阳明不降，燥热内结）。西医：发热（感染性发热可能性大）；高血压3级；特发性震颤。

诊治过程：6月14日首诊：神清，疲倦，发热，体温38℃，呼之能应，反应迟钝，构音不清，无恶寒，以下午15：00～19：00为甚，伴口干口苦，肢体活动不利，双下肢肿胀，以左下肢为主，按之凹陷，四肢不自主震颤，纳差，大便偏硬。舌淡胖、苔黄白腻、中部黑苔，脉略数，左关脉浮弦，寸脉细，右脉浮弦滑，双尺弱。

分析处理：考虑水寒土虚，己土不升，浊邪内生，阳明不

降。予温氏奔豚汤加酒大黄以补火暖土、化浊通腑降逆。处方：炮天雄、红参、泽泻、酒大黄各30 g，干姜、炙甘草、怀牛膝、茯苓各45 g，山药60 g，肉桂（后下）10 g，每天1剂，水煎1个半小时，分3次温服。服药后发热同前。后思左关脉浮弦、苔腻，考虑素体阳虚、痰湿困阻、复感外邪，先予桂枝人参汤合通脉四逆汤加减，发热未减；后调整为破格救心汤合温氏奔豚汤加减以治其本（破格救心肠由山西李可老中医所创，由附子、干姜、甘草、龙骨、牡蛎、磁石、山萸肉、人参组成；温氏奔豚汤为山西温碧泉老师遗方，由附子、干姜、甘草、沉香、砂仁、牛膝、茯苓、泽泻、山药、肉桂组成），药后发热同前。

6月19日：精神疲倦，昨日下午最高体温38.6℃，今晨38℃，口臭明显，腹部稍胀满，大便偏硬，量不多，小便调。舌淡红、中部焦黑苔，难刮去，脉沉滑细，右关脉滑象尤显。

分析处理：患者起病前家属携之外出就餐，进食较多，虽有大便，但量不多，质偏硬，腹部稍胀满，中部焦黑苔，脉中带滑象。电话请示齐老师，考虑高龄久病，两本亏虚，加之饮食不节，邪滞中焦，逐步形成阳明腑实、燥热内结之证，急则治标，予小承气汤通腑泻热，处方：酒大黄（后下）60 g，厚朴30 g，熟枳实45 g，每天1剂，水煎40m in，大黄后下，取其通降之力，分3次温服。

服法分析：患者虽高龄，但阳明腑证明确，且脉滑象明显而有力，正气尚在，有是证用是药，故予大剂小承气汤通下热结、急下存阴；且分3次温服，每4 h服用1次，如服药后夜间大便次数频多影响睡眠者，剩余中药调整为次日温服；若药后乏力明显，黑苔、滑脉退去，阳明证已去者，宜停服，不必尽剂！

服药后情况：服药后解稀烂便7次，量多，次日发热退，中部焦黑苔较前减少，可刮去，下有新苔，脉沉细而滑，精神疲倦改善，考虑阳明燥结去而未尽，故守方3剂，每天解稀烂便2～3次，中部焦黑苔进一步减少，精神、滑脉均改善。

6月22日：中部焦黑苔较前减少，可刮去，下有新苔，脉沉细而滑，滑象较前减少，考虑腑实渐去，减少通下之力以防过用伤正，改保和丸加减。调方后再次发热，体温37.8℃，舌淡红、中部焦黑苔基本消失，脉沉细而滑，23日方药调整为附子理中汤合小承气汤加减补火暖土、温化浊邪、通降阳明。处方：熟枳实、干姜、炙甘草、白术各45 g，生半夏65 g，酒大黄（后下）、茯苓各60 g，厚朴、炮天雄、红参各30 g，砂仁（后下）10 g，炒麦芽90 g。每天1剂，水煎1.5 h，酒大黄、砂仁后下煎10m in，煎成300m L，分3次温服。

服药后情况：服药后解稀烂便3次，当日下午体温37.3℃，左脉弦细滑。守方3天。

6月27日：仍有发热，体温最高37.7℃，微微汗出，舌淡暗而胖，中部焦黑苔，刮之不去，左脉弦细稍滑，右脉沉细微滑，双尺弱。

分析处理：患者虽仍有腑实，但目前中气已虚，不可更予纯下之法，当以“运太阴，降阳明”为法。炮天雄改为生附子30 g，白术、干姜减量，减少己土左升之力，加五灵脂化浊瘀。处方：熟枳实、炙甘草各45 g，生半夏65 g，厚朴、生附子、生晒参、干姜、白术、五灵脂各30 g，砂仁（后下）10 g，茯苓、酒大黄（后下）各60 g，炒麦芽90 g。每天1剂，水煎2m in，砂仁、酒大黄后下10m in，分3次温服。

服药后情况：服药后诸症同前，仍口干口苦，28日请示齐老师：同意目前病机分析（太阴不运，阳明不降，土不伏火），在前方基础上炙甘草加量至90 g，加强土伏火之力，加乌梅30 g敛降相火。服药后，自30日后再无发热，口干口苦减轻，乌梅加至45 g，后继续守方服用。

预后转归：7月4日诸症好转，带药出院，予前方酒大黄减至30 g，7剂。出院随访半年无发热，一般情况可。

2 临证心得

2.1 本病病机 水寒土虚，太阴不升，阳明不降，燥热内结。《道德经》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”，这里的二指阴阳，三指阴阳的变化，阴阳的变化产生五行，进而化生万物，而万物的个体又各具五行的生克制化之机；人禀天地之气生，人体也具备水生木、木生火、火生土、土生金、金生水的相生生理特点，并对应春生、夏长、秋收、冬藏及生、长、化、收、藏的四时之性，为正常状态下的阴阳变化、一气周流，疾病状态下则会出现生克太过和不及两个方面。而肾主水，在卦为坎，二阴抱一阳，坎中一阳在肾为命门之火，乃人安身立命之本，主温煦五脏。今患者年过八旬，脏腑功能衰退，五行之气偏现，命门火衰，火不暖土，致水寒土虚，湿浊内生。又因饮食不节，食滞胃肠，致戊土不降，有形浊邪内郁化热，燥热内结而致发热。水不涵木，肝木失制生风，而见肢体震颤；木不生火，心火不能宣通，加之脾土亏虚，气血生化乏源，精微不能上养清窍，则出现疲倦、言语不清、反应迟钝。阳明戊土以降为顺，而火分君相（君火以名，相火以位），在上的相火必须降归于坎位，成为肾中元阳，才具温养、蒸腾气化之功，故阳明的顺降有利于少阳相火降入坎水之中，今因燥热内结，阳明不降，少阳相火上逆，而兼见口苦口干。左关脉浮弦、右脉弦滑为中焦不运、浊邪阻滞之征。总体病机属水寒土虚、土不伏火、土虚填实、相火不降。

本案因非典型的阳明腑实证，临床辨识颇为困难。患者阳明证依据为：发热，以下午申时明显，舌有黑苔，脉有滑象。然患者无明显腹胀痛，脉象中虽有滑象，而左寸脉细，右脉带有浮象，双尺弱，存在水寒土虚之病机，非典型阳明证之沉实脉。但临床治疗有标本缓急之分，开始因阳明腑实、燥热内结之症明显，急则治标，故予小承气汤通腑泻热。后期再予附子理中汤合小承气汤加减标本同治，运太阴并顺降阳明，敛降相火，而终获效。

《伤寒杂病论》第209条：“阳明病，潮热。大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。”该条文言下之意是虽见谵语、潮热等症，但不能肯定有燥屎，可用小承气汤试服以探究竟，提示我们怀疑存在大承气汤证，又不完全肯定时，可予小承气汤先试，以防误下伤正。同时，我们也不能因此而谨慎过度，当下不下，以致变证丛生！本病患者，虽无明显的腹部胀满疼痛，但日晡潮热，大便硬，脉滑而数，小承气汤证在，可下之，但治疗之初谨慎有余，魄力不足，仅以温氏奔豚汤合酒大黄加减，攻下之力不足，致余邪缠绵留恋；后予小承气汤3剂热退后调方致发热反复，又犯了“余邪未清，承气汤证尚在，过早调方”的错误！由此可见，当临床症状不典型时，我们更应详察四诊，准确把握病机，谨察虚实之势，把握细节，根据病机病势的变化，适时、及时地调整方药。亦即《伤寒杂病论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训。

2.2 人体合自然之理，方药合人体之理 太阴阳明，阴阳升降。在本病的诊治过程中，承气汤起着关键的作用。承气汤是《伤寒杂病论》阳明病篇的代表方，其方药虽简，但效专力宏，主要功效为顺降阳明、通腑泻热。若能在深入理解中焦的生理病理基础上，随本辨势，随证加减，可迅速解决急性阑尾炎、急性肠梗阻等急腹症及相关疑难重症，为临床提供新的思路。总体而言，实则阳明，多燥化、热化、实化；虚则太阴，多湿化、寒化、虚化。

要理解承气汤证并灵活应用于临床，当需先理解“阳明证”之内涵及中焦（太阴阳明）的生理病理特点。何谓“承气”？《伤寒杂病论》曰：“上焦受中焦之气，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗溺失便。”也就是说，上焦心肺接受中焦脾胃化生的精气而滋养全身，故言上焦受中焦之气，亦即《黄帝内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之意。手太阴肺将足太阴脾所转输的水谷精微、气血通过肺朝百脉、肺气宣肃的功能“布散于五脏，洒陈于六腑，输精于皮毛”，以温养五脏六腑及四肢百骸。若中焦不和，胃不能受纳水谷，脾不能运化水谷精微，则容易出现肺气虚损、胃气上逆诸症。下焦为肾，肾主水，性封藏，内寄元阴元阳，为水火之脏，乃人体安身立命之原动力。下焦承中焦之气指先天肾气的充盛亦有赖后天中气的滋养。太阴与阳明同属中土，燥湿相济，升降相因，源源不断化生气血以滋养下元。同时通过中土的斡旋作用，厚土以伏火，元气借助中土的力量而降入坎中，阳气得以封藏，而成一气周流，故曰下焦承中焦之气。若中焦脾胃升降失常，不能充养后天肾气，则会出现下焦虚衰诸症［1］。

承气汤证以阳明腑实证为主要病机，临床以腹满、便秘、潮热、身重、脉迟为主要见症，其背后的病机主要由于阳明的有形实邪导致了脾胃气机升降的失常。但因太阴（脾）与阳明（胃）升降相因，燥湿相济，单纯的阳明腑实证并不多见，而多因太阴己土升发失常而致阳明顺降不利、腑实内生；或因阳明积滞日久，顺降不及而波及太阴己土的升发、运化水谷精微之功。因此，临床应用承气类汤，一者应注意中病即止，但也宜当下则下，急下以存阴，祛邪以扶正，不能因畏承气汤之峻猛而犹豫不前，错失治病良机；二者在运用承气汤攻下的过程中，应时时想到太阴亏虚的一面，而适时回守，温运太阴，以促气机之升降，亦即太阴阳明，一升一降，符合一阴一阳之谓道。

3 关于本案采用大剂的体会

根据1981年考古发现汉代的度量器，上海柯雪帆教授研究发现汉代度量衡与现代转换关系是：一两=15.625 g，一升=200m L，这一研究成果，发表在《上海中医药杂志》1983年第12期上。《伤寒杂病论》成书于汉代，其剂量应用当与当时的度量衡一致。李可老中医、齐玉茹老师正是根据这一研究成果，突破既往常规剂量，按照汉代《伤寒杂病论》的剂量、比例，在以中医为主导治疗急危重症方面取得了疗效的突破。小承气汤在《伤寒杂病论》中的用法用量为：大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三两（大者，炙）。以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。为方便临床，一两约为15 g，故案中用量酒大黄60 g，厚朴30 g，枳实45 g，符合经方法度，同时仲景亦意识到承气攻下之剂，宜中病即止，不可过用。故仲景有“初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之”之嘱。故若医者对病机未能有透彻把握，宜谨慎使用大剂，以防犯“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛则亡”之戒！

本案患者，病在中下焦，齐老师在辨证准确的前提下，前期以大剂小承气汤攻下热结以和胃气，若此时处以小剂承气，一者可能会延长退热时间，二者会致余热未清、变生他证或病程缠绵之虞。后期以附子理中汤之中剂补火暖土、运中土以溉四维，符合“治中焦如恒，非平不安；治下焦如权，非重不沉”之法度。（笔者注：案中所涉中药用量大，部分药物存在一定偏性，应用时遵1两=15.625 g及李可经验用药，严守煎煮法，未出现不良反应。）

［1］杨志敏，齐玉茹.实践中医·阴阳篇［M］.北京：中国医药科技出版社，2014.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）12-0009-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.005

2015-07-20

罗士针（1982-），男，医学硕士，医师，主要从事中医经典临床应用研究。

颜芳，E-mail：yanfangar@163.com。