庄爱文，李荣群，庄家骊

1.浙江省中医药研究院，浙江 杭州 310007

2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

3.呼和浩特市赛罕区医院，内蒙古 呼和浩特 010010

◆思路研究论著◆

李东垣《脾胃论》甘温除热五方剖析

庄爱文1，李荣群2，庄家骊3

1.浙江省中医药研究院，浙江 杭州 310007

2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053

3.呼和浩特市赛罕区医院，内蒙古 呼和浩特 010010

李东垣《脾胃论》体现了他所开创的内伤脾胃学说的成就，并系统的提出了“甘温除热法”，其所创制的补中益气汤就是甘温除热法的代表性方剂。对甘温除热的补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤5首方剂进行剖析，领会甘温除热之意，可以启迪当今临床诊疗思路。

李东垣；李杲；脾胃论；甘温除热

《脾胃论》为金元四大家之一李东垣晚年所著，体现了他所开创的内伤脾胃学说的成就，并系统地提出了“甘温除热法”。甘温除热法是指用甘温之剂治疗发热的一种治法，其所创制的补中益气汤就是甘温除热法的代表性方剂。从明清至今，后世发展其法，推而广之，已使这一治法具有了广义的认识。笔者认为，甘温除热之涵义当有广义与狭义之分。广义的甘温除热以五脏虚损为中心，可包括多种以温补为主的治疗内伤发热的方剂，如小建中汤、归脾汤、六味地黄汤、人参养荣汤、十全大补汤等，在此不作讨论。狭义的甘温除热以脾胃为中心，治疗脾胃气虚、阴火上乘的气虚发热证。在《脾胃论》中其用方也不拘于补中益气汤一首。现就《脾胃论》中所立属甘温除热的5首方剂作一剖析，以体会李东垣甘温除热之意。

1 甘温除热代表方：补中益气汤

黄芪（病甚，劳役热者一钱）、甘草（以上各五分，炙），人参（去芦，三分，有嗽去之），当归身（三分，酒焙干，或日干，以和血脉），橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃），升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令），柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升），白术（三分，降胃中热，利腰脐间血）。李东垣曰：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”并解释其病机为“阴火上冲，则气高而喘，为烦热、为头痛、为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”。内伤热中证的机理是据“火与元气不两立”的矛盾而开展，阴火胜则元气削弱，元气削弱则脾胃亏虚，水谷生化的精气下陷于肾，因而“阴火得以乘其土位”。

补中益气汤是被后世推崇备至的“甘温除热第一方”，方中重用黄芪，补脾而益肺气，人参、甘草甘温益气健脾，白术苦甘温健脾燥湿，共收补中益气之功。橘皮理气和胃散滞气，当归调血和营，使阳生而阴长。甘草兼能清泻火热。升麻、柴胡引清气上升还于脾胃。升麻、柴胡升阳之说已成定论，习俗相沿，以至今日。然则升麻、柴胡升清以外仍有它途。《神农本草经》谓：“升麻味甘、平，主解百毒……辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。”《七略别录》认为其“主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸痛，喉痛口疮”，是一味明确的清热解毒、辟温退热药物。再以柴胡言，《神农本草经》谓：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《七略别录》指出其“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆……”《药性论》认为其“主时疾内外热不解”。总之，金元之前历来把它作为一味祛邪退热、清火消结药对待。

根据上述分析，笔者认为，补中益气汤阵垒分明，由黄

芪、人参、白术、当归等扶正药物治其本，升麻、柴胡、甘草等祛邪药物治其标，同时升麻、柴胡有升阳作用，是一首温清并用，标本同治的方剂。李东垣在补中益气汤后立加减用药法，原方加五苓散、黄芩、黄连、玄明粉等，更显示了甘温除热之真谛。

2 治肺脾气虚方：升阳益胃汤

黄芪（二两），半夏（汤洗，此一味脉涩者不宜用）、人参（去芦）、甘草（炙，以上各一两），防风（以其秋旺，故以辛温泻之）、白芍药、羌活、独活（以上各五钱），橘皮（连瓤，四钱），茯苓（小便利、不渴者勿用）、泽泻（不淋勿用）、柴胡、白术（以上各三钱），黄连（二钱）。李东垣书中称肺脾气虚为“肺之脾胃虚”，其病时值秋令，凉燥当旺，而湿热未退。症见洒淅恶寒，形神萎顿，面色白，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，谷入化迟，大便不调，甚至泄泻，小便频数。治宜升阳益胃汤，补中升阳，药用黄芪、炙甘草、人参益元气，即双补肺脾之气，柴胡、防风、羌活、独活升阳升清，并能燥湿止泻，且柴胡如前文所述，又有祛邪清火退热的作用，白术、陈皮、茯苓、泽泻健脾和胃化湿，半夏、黄连苦辛通降，调和脾胃之湿热。白芍合人参、白术、防风等，能调肝脾而补肺。本方所治证候，乃由于肺脾气虚而致卫阳不振，脾胃不和，湿热阻气，而发病季节以秋燥接替了夏热和长夏湿的节气，燥气当令，湿热余气未退之时。其方仍然是两组药物的合用，一组为升阳益胃、培土生金，以治其本，另一组为祛邪和胃、清化湿热以治其标。再次体现了李东垣时时着眼于元气与阴火的学术主张。

3 脾虚兼湿盛方：调中益气汤

黄芪（一钱），人参（去芦头，有嗽者去之）、甘草、苍术（以上各五分），柴胡（一味为上气不足，胃气与脾气下溜，乃补上气，从阴引阳也）、橘皮（如腹中气不得运转，更加一分）、升麻（以上各二分），木香（一分或二分）。症见肢节烦疼，身体沉重，口不知味，不思饮食，心烦不安，小便清利而数，或口渴尿频，或大便结滞，或便后脓血，胸满气短，噎膈不利，痰嗽稠黏，口中唾沫，食入反出，耳鸣耳闭，目中流火，视物昏花，热壅头目，不能安卧，或嗜睡无力，脉象洪缓而弦，重按滞涩。与补中益气汤相比较，本方用苍术易白术以燥湿，木香易当归以调气，即变补中益气汤为调中益气汤。论中所列证候，以湿邪为主要，方义略同，只是本方加强了渗湿调气的作用，故此方仍不失为一首甘温除热之剂，只是更注重了其“阴火”一面——湿热的清除罢了。

4 暑伤元气，湿困脾胃方：清暑益气汤

黄芪（汗少，减五分）、苍术（泔浸，去皮）、升麻（以上各一钱），人参（去芦）、泽泻、神曲（炒黄）、橘皮、白术（以上各五分），麦门冬（去心）、当归身、炙甘草（以上各三分），青皮（去白，二分半），黄柏（酒洗，去皮，二分或三分），葛根（二分），五味子（九枚）。李东垣曰：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之，多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄而糜，或如泔色，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重或汗少者，血先病而气不病也，其脉中得洪缓。”治以清暑益气汤，以黄芪、人参、炙甘草补中益气；橘皮、当归理胃气而和血脉；苍术、白术、泽泻健脾渗湿；升麻、葛根升阳气、解肌热，升麻且能清热解毒、辟温退热；黄柏坚阴而燥湿泻火；炒神曲、青皮消食快气；五味子、麦冬合人参以益肺气而生脉。按其症状，暑邪是标，元气虚是本，益气升阳治其本，健脾化湿清热治其标，又为清金解暑而设保肺生脉之药。俟暑湿清、阴火降，脾胃中的元气自然得到舒伸。此方乃李东垣甘温除热的又一种变通之法。

5 甘温除热规范方：补脾胃泻阴火升阳汤

柴胡（一两五钱，君）、甘草（炙）、黄芪（臣）、苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒）、羌活（以上各一两），升麻（八钱），人参（臣）、黄芩（以上各七钱），黄连（去须，酒制，五钱炒，为臣为佐），石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）。

症见怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脉迟缓，当脐有动气，按之牢若痛。方中以柴胡为主，分量独重，其一升下陷阳气，其二祛邪退热，以泻阴火；辅以人参、黄芪、炙甘草甘温益气，苍术燥湿健脾；佐以石膏、黄芩、黄连清热以泻阴火；升麻、羌活助柴胡升阳，且升麻又能清热解毒。此方在补中益气的组方中又直接加入黄芩、黄连、石膏，其补气升阳、清热解毒、祛邪退热3组药物的作用更为明朗化，这也是甘温除热方规范的组方原则。

6 结语

李东垣内伤学说在病理变化的阐述上，其一注重气火的关系失调，其二于升降浮沉之中，尤其注重升举脾胃之阳气，在立方中时时把握“火与元气不两立，一胜则一负”的论点。以上通过对《脾胃论》所立属甘温除热5方剖析可见，李东垣甘温除热法具有特定的含义，它以脾胃虚损为中心，以本虚为主，其所治疗的证候同时具有标实之证，所治疗的内伤热中证或气虚发热证，实质上均具有虚实相杂的证候群。笔者认为，李东垣甘温除热原本是以甘温大队药物为主，助以祛邪药物，温清并用，以达到扶正不留邪，祛邪又不会伤正之目的。此外，李东垣非常重视阳气的升发，张星平等［1］研读《脾胃论》后指出阳气升发，枢纽健运，升降正常，气血阴阳才能生生不息，所以升发阳气在疾病治疗中有着重要作用。

［1］张星平，刘敬标，邓宁，等.李杲益气升阳法治疗慢性心力衰竭刍议［J］.中华中医药杂志，2012，27（1）：156-158.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）12-0001-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.001

2015-05-11

庄爱文（1980-），女，主治中医师，研究方向：中医文献研究。