范彩云 指导：杨锡燕

1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000

杨锡燕中西医结合治疗痛风经验介绍

范彩云1指导：杨锡燕2

1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000

痛风；脾肾不足；湿热瘀毒

杨锡燕主任医师从医二十余年，学验俱富，医技精湛，长期从事中西医结合内科及危重症诊治，积累了丰富的临床经验，擅长内科常见病、老年病诊治，如痛风、血脂异常、高血压、糖尿病、冠心病等，尤其是痛风及高尿酸血症。笔者有幸跟师学习，悉心揣度，受益颇丰，现将杨主任治疗痛风的经验介绍如下。

痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱，尿酸合成增多和（或）尿酸排泄减少，使血液中尿酸浓度增加，并沉积于关节组织，导致关节的急慢性炎症。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节骨质破坏、肾功能受损。

1 病因病机

古籍中未见关于痛风病的记载，杨主任认为，其属中医学痹证范畴，其病机以脾肾不足为本，湿热瘀毒为标。病因包括内因和外因：脾主运化，肾司开阖，若脾肾不足，则运化无权，水湿停聚，开阖无力，不能泌浊，湿浊停滞于内，流注于关节，郁久化热；在外饮食不节、暴饮酗酒或感受风、寒、湿、热邪气引动，则导致关节红肿热痛，引起痛风性关节炎的急性发作。湿热搏结日久致气血瘀滞，终酿生浊毒，以致湿、热、瘀、毒流于经脉、关节，甚则脏腑，进而影响脏腑功能。

2 全程管理，分期论治

杨主任强调治未病原则，对痛风病提倡全程管理。痛风是关节的急慢性炎症，而其最重要的生化基础为高尿酸血症，因此，预防和治疗高尿酸血症是痛风治疗的起始环节。若痛风性关节炎发作，则要根据邪正虚实，辨证分型进行分期论治。

2.1 高尿酸血症 高尿酸血症起病隐匿，多数患者无临床症状，因此，要对危险人群进行筛查，如有家族史者、肥胖、高血脂、2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、高血压等人群。正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸在男性和绝经后女性＞420μm ol/L，绝经前女性高于360μm ol/L则可诊断为高尿酸血症。

杨主任认为，高尿酸血症是由于先天禀赋不足，或阳气亏虚，脾失健运，气血虚弱，周流不畅，血停成瘀；肾失蒸腾，津液代谢障碍，聚湿生痰，痰瘀互结，留于营血，形成高尿酸血症。湿浊是其基础病理产物，产生湿浊的根本原因是阳气虚。“阳气流通，阴气无滞”，阳气得到宣通，湿浊痰瘀才不致停于体内。杨主任在应用自拟基础方（粉萆薢、土茯苓、鸡血藤、泽泻、芦根、地龙、威灵仙等）同时，辅以金匮肾气丸，特别对于中老年人，降低尿酸，补肾抗衰。实验研究也表明，该治疗使患者血尿酸平稳下降，还能改善血肌酐、血尿素氮、血清β2微球蛋白等肾功能指标［1］。

依据患者病情及高尿酸血症分型，配合别嘌呤醇或苯溴马隆等西药治疗，从小剂量起始，并反复监测血尿酸值。高尿酸血症患者严格控制在360μm ol/L以下，减少痛风发作，有痛风石患者需降至300μm ol/L以下，并长期维持，更利于痛风石的溶解。

2.2 痛风病 部分高尿酸血症患者会发展至痛风，痛风病可分为急性期和缓解期。

急性期：以邪实为主，乃由湿热瘀毒闭阻经络关节所致。临床表现为急性单关节红肿热痛，多在一天内达到高峰，关节活动不利，按之稍硬，病灶周围可触及硬结，皮温升高，伴有口苦，大便不爽，小便短赤，舌暗红、苔薄黄，脉细或沉弦，化验检查伴血沉增快，血尿酸升高或正常。杨主任认为，应“急则治标”，清利湿热，化瘀解毒，自拟基础方（粉萆薢、土茯苓、鸡血藤、泽泻、芦根、地龙、威灵仙等）。土茯苓治疮毒筋骨痛，祛风湿，利关节；萆薢治寒湿膝痛腰背强，补肝肾；鸡血藤去瘀血，生新血，流利关节，治风湿痹症；威灵仙治风湿痰痹，为痛风要药，上下皆宜；“泽泻利肾水乎”，促进尿酸排出［2］。若疼痛明显，可加延胡索，其能活血散瘀，利气止痛，既入血分，又入气分，为活血理气止痛的良药；瘀

血严重者，可加丹参以增强活血化瘀、通络止痛的作用。适时配合中药外洗或中药涂膜剂外用以缓解疼痛，减轻局部肿胀。

杨主任认为，配合西医治疗以迅速控制痛风性关节炎症为主。根据患者病情在24 h内应用非甾体类抗炎药、秋水仙碱或类固醇类，非甾体类抗炎药早期足量使用，用量随症状缓解逐渐减少，期间密切监测肝肾功能，中、重度肾功能不全患者选用糖皮质激素。待患者关节炎症缓解后，酌情加入降尿酸药物。

缓解期：以脾肾不足为根本，兼湿浊瘀血闭阻经络。临床表现为急性痛风性关节炎得到控制，红肿热痛明显缓解，已无剧烈疼痛，但嘌呤代谢障碍并未解除，血尿酸值可能仍高于正常。杨主任认为，此期应健脾祛湿，通腑泻浊，补益脾肾。其治疗可在自拟基础方的基础上加用四君子汤以益气健脾，二仙汤和二至丸以调补肾阴肾阳，脾气旺，能行水液，化湿浊；肾气旺，则筋骨坚，气血畅。

杨主任认为，此期需配合西医降尿酸治疗。根据高尿酸血症的分型，尿酸生成增多者伴有尿酸性肾病或尿酸性结石，采用别嘌呤醇，起始剂量50m g，每天1次，逐渐加量至200～400m g，每天1次，严重肾功能不全时禁用。尿酸排泄不良者选用苯溴马隆以增加尿酸排泄，亦可促进尿酸盐溶解，起始剂量50m g，每天1次，维持50～100m g，每天1次，服用期间配合碳酸氢钠片以碱化尿液，高血压患者慎用，同时每天饮水不少于2 L，促进尿酸排泄。若单药不能使血尿酸控制达标，可考虑联合用药，同时其他具有排泄尿酸作用的药物也可以作为合理补充，如氯沙坦、非诺贝特等。

3 整体观念，全面把握

痛风病常合并高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病等，各种疾病之间相互影响，杨主任从整体观念出发，全面把握患者病情。

3.1 合并高血压者 血尿酸增高会加速动脉硬化，激活肾素-血管紧张素，加重高血压，而高血压会加速肾动脉硬化，肾功能障碍会抑制尿酸的排泄，二者互为因果，互相危害，因此，慎用利尿类降压药。可选用钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂，如氯沙坦、氨氯地平，以增加尿酸的排泄，同时保护心、脑、肾等脏器。

3.2 合并糖尿病者 高胰岛素血症时，胰岛素刺激肾脏对尿酸和钠的重吸收，使尿酸排泄减少，同时引起水钠贮留和血压升高，高尿酸血症与胰岛素抵抗显著相关。因此，适宜选择有降尿酸作用的二甲双胍。

3.3 合并高脂血症者 高尿酸血症与身体质量指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关，二者均要戒酒，控制饮食、体重，首选非诺贝特、阿托伐他汀，避免使用烟酸及其衍生物等影响尿酸和糖代谢的药物。

4 关键明确，重点突出

痛风病的治疗十分复杂，杨主任认为，结合现代临床实验研究，把握关键与重点，治疗会效如桴鼓。

4.1 宣传教育不容忽视 部分痛风患者存在继发因素，如肥胖、代谢综合征、饮食结构和生活方式的不健康，杨主任根据患者病情，进行生活方式的干预，嘱健康饮食、限制烟酒、坚持运动、控制体重，定期监测血尿酸水平。

4.2 急性期抗炎为首要 急性期痛风性关节炎，患者关节疼痛、肿胀，此时降尿酸治疗会引起体内尿酸的急剧波动，可能加重患者的疼痛症状，不利于痛风的治疗，降低患者的依从性，但若患者在服用降尿酸药物期间急性发作，则无需停药，酌情加入抗炎药物。杨主任认为，如果患者病情急需降低血尿酸，可在有效抗炎药物的“保护”下，进行降尿酸治疗，同时配合中药汤剂清利湿热、化瘀解毒，效果更佳。

4.3 降尿酸是治疗痛风的关键 杨主任认为，降尿酸的时机与药物用量对于治疗效果至关重要。待症状得到控制后开始降尿酸治疗，过程中可给予少量非甾体类抗炎药，以预防急性发作，若痛风未发作，血尿酸值偏高，也需启动降尿酸治疗。降尿酸药物从小剂量应用，避免诱发痛风发作。对于慢性痛风石患者用药期间注意监测肝肾功能变化情况，随时调整药量。

5 病案举例

侯某，男，45岁，2013年7月23日初诊：平素业务繁忙，饮食多海鲜鱼肉，饮酒量多，1年前曾出现右足第1跖趾关节处红肿热痛，期间反复发作，每次发作自服止痛药缓解，未进行系统检查和治疗，本次系1周前嗜食海鲜、大量饮酒后引发右足第1跖趾关节红肿疼痛，并累及右踝关节，患者活动受限，全身乏力，腰痛，小便短赤，大便干结，舌暗、苔黄腻，脉滑数。查体：形体偏胖，右足第1跖趾关节及踝关节红肿，触之皮温升高，压痛明显，血压150/90mm Hg。实验室检查：肾功能：血尿酸523.6μm ol/L，血肌酐110.3 μm ol/L，尿素氮8.08 mm ol/L；血脂四项：总胆固醇8.45 mm ol/L，甘油三酯 5.03 mm ol/L，高密度脂蛋白 2.05 mm ol/L，极低密度脂蛋白5.15 mm ol/L；肝功能正常；24 h尿肌酐11.34 mm ol/L，24 h尿尿酸9.45 mm ol/L；尿常规：尿蛋白（+），白细胞（-），否认其他病史。初诊断：痛风病急性发作，混合型高脂血症，轻度肾功能不全。中医辨证属湿热瘀毒内盛，阻滞经络关节。急则治标，给予自拟基础方加减，处方：土茯苓、粉萆薢、鸡血藤、芦根、生薏苡仁各30 g，百合、白茅根、泽泻、荷叶各15 g，当归20 g，威灵仙、决明子各10 g，14剂，水煎服。同时选用扶他林，每次75m g，每天1次；力平之，每次200m g，每天1次；嘱控制饮食，以低嘌呤为主，戒酒，多饮水，抬高患肢，注意休息，2周后复查。

2013年8月6日二诊：关节疼痛明显减轻，红肿减轻，皮温正常，仍感乏力腰酸，大便通畅，舌淡红、苔白，脉沉

弱。实验室指标：肾功能：血尿酸482.3μm ol/L，血肌酐89.5μm ol/L，尿素氮7.15mm ol/L；血脂四项：总胆固醇7.67 mm ol/L，甘油三酯 4.56 mm ol/L，高密度脂蛋白 1.97 mm ol/L，极低密度脂蛋白4.78 mm ol/L，尿蛋白（-）。诊断：痛风病间歇期。治宜标本兼治，自拟基础方加味，处方：土茯苓、粉萆薢、党参、茯苓各20 g，百合、鸡血藤、荷叶各15 g，地龙、仙茅、甘草各10 g，14剂。别嘌醇片，每次50 m g，每天1次；扶他林，每次75 m g，每天1次；力平之，每次200m g，每天1次；立加利仙，每次50m g，每天1次；降低血尿酸水平，嘱注意饮食，多饮水，适量运动。1月后复查。

2013年9月6日三诊：关节红肿疼痛基本消失，全身无其他不适，行走正常，舌质淡红、苔薄白，脉细弦。血尿酸354μm ol/L，其他实验室指标均正常。中药汤剂上方去仙茅，加菟丝子15 g。别嘌醇50 m g，隔天1次，治疗3月停药，以促进血尿酸排出，后渐恢复正常饮食，定期复查。

按：本患者因饮食肥甘厚味，日久酿生湿热瘀毒流于关节脏腑，引起痛风发作，同时血脂增高，轻度肾功能不全。急性期以治标为主，中药汤剂配合扶他林控制急性关节炎，力平之降低血脂并有一定降尿酸作用，快速缓解患者症状。现代研究证实，土茯苓、粉萆薢可有效降低血尿酸水平，生薏苡仁、泽泻渗湿利尿，促进尿酸由小便排出，荷叶、决明子可降低血脂，同时可促进排便，使瘀毒由便而出，肠道也是尿酸排泄的重要通道。缓解期标本兼顾，加四君子汤、仙茅以补肾健脾，肾阳乃一身阳气之根本，阳气宣通，痰浊湿瘀之邪才不会蓄滞体内，别嘌醇从低剂量逐渐加量，避免血尿酸水平的剧烈波动，后期肾功能有所改善再加用促进尿酸排泄的立加利仙，力求平稳降低尿酸。嘱患者注意饮食，适量运动，促进疾病恢复。

［1］杨崇青，杨锡燕，林刚.高尿酸血症从肾论治［J］.中医研究，2010，23（3）：46-47.

［2］李时珍.本草纲目［M］.刘衡如，刘山水，整理.5版.北京：华夏出版社，2013：192-193.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）12-0014-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.007

2015-05-20

范彩云（1990-），女，硕士研究生，研究方向：中西医结合诊治心血管。

杨锡燕，E-mail：yangxiyan888@aliyun.com。