徐武敏 张静 徐武秀

(温州医科大学附属第二医院血液净化中心，浙江 温州 325000)



·经验教训·

三通连接管在无肝素血液透析回血中的应用效果观察

徐武敏 张静 徐武秀

(温州医科大学附属第二医院血液净化中心，浙江 温州 325000)

目的 探讨“三通”连接管回血对无肝素血液透析患者的安全性。方法 选取我院血液净化中心行无肝素血液透析患者30例，随机分为两组，每组15例。观察组采用三通连接管回血，对照组采用传统式单向回血，两组患者分别在透析第1次、第4次和第8次透析前化验血常规、出凝血时间；比较两组超滤量、回血所需时间、滤器凝血状况，并进行统计学分析。结果 两组患者血常规、出凝血时间、超滤量比较，均无统计学差异(P>0.05)；观察组回血所需时间少于对照组，滤器凝血发生率观察组低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 利用三通连接管回血能有效降低无肝素血液透析患者凝血风险，且无不良反应。

三通连接管； 无肝素； 血液透析； 凝血

Three way pipe ； Non-heparin； Hemodialysis； Coagulation

血液透析在建立体外循环时须使用抗凝剂以防止管路及滤器凝血，但在抗凝剂使用的同时也增加了出血风险，对有出血倾向、凝血功能异常、围手术期等患者，必须采用无肝素血液透析。目前，无肝素血液透析大多采用传统的单向回血法，而传统的单向回血法，由于须停泵拔针分离等，使停泵时间较长易致凝血，为了寻找更佳的无肝素血液透析回血方法，我们将三通连接管应用于无肝素血液透析回血中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1～9月在本中心行无肝素血液透析治疗的患者30例，其中女12例，男18例;共回血240例次。本组患者行无肝素治疗的原因有：上消化道出血、眼底出血、多囊肾囊内出血、血尿、脑出血、血小板减少、围手术期。每次透析治疗时间为2.5～3 h，透析时血流量在250～330 mL/min，透析液流量为500 mL/min，血透机为金宝AK-95S透析机。使用金宝管路和金宝POLY14透析器 。

1.2 方法 30例患者随机分为传统的单向回血法(对照组)、三通连接管回血法(观察组)，每组15例，各进行回血120例次(每天一次，每周4次，连续2周)。两种回血方法均采用软包装袋生理盐水500 mL 进行回血。

1.2.1 单向回血法(对照组) 透析结束或出现异常时停泵，拔动脉针，按压分离动脉端血路管，或分离深静脉留置导管动脉端，血路管动脉端连接生理盐水，启动血泵，回输整套循环管路，包括透析器内血液。

1.2.2 三通回血法(观察组) 透析开始前，即将三通连接管后端连接于透析管路动脉端，管路包装内随带的输液器(其乳头端带有锁扣)的乳头与三通管的侧孔相连接，扣好锁扣，使三通管成为整套循环管路的一部分进行生理盐水管路预冲。预冲结束后将三通的前端连接动脉端内瘘针或深静脉导管动脉端，关闭输液器开关，开始透析。透析结束或出现异常时停泵打开输液器开关，回输三通管前端约2 mL血液后，立即启动血泵回输整套循环管路包括透析器内血液。

1.3 观察指标 (1)两组患者血常规、出凝血时间比较：每例患者于透析第一次、第四次和第八次透析开始前抽血化验血红蛋白(HB)、血浆凝血酶原时间(PLT)、纤维蛋白原(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-DI)、纤维蛋白原(FIB)；(2)比较两组超滤量(UF)；(3)比较两组回血所需时间;(4)观察透析器及透析管路凝血状况：(-)为透析器无凝血，(+)透析器数根纤维凝血，(++)为透析器束状凝血、动静脉壶轻微凝血块，(+++)为透析器近半数纤维凝血、动静脉壶内有凝血块，(++++)动静脉壶内较大凝血块、大部分透析器纤维凝血需更换滤器及管路。

1.4 标本的采集 透析开始0 min从内瘘动脉端抽血，深静脉留置管同样在透析开始0 min从动脉端抽血。

2 结果

2.1 两组患者各项化验指标比较 见表1。

表1 两组患者各项化验指标比较±s)

2.2 两组患者透析结束后透析器及管路凝血情况比较 见表2。

表2 两组患者透析结束后透析器及管路凝血情况比较 例

2.3 两组患者透析结束时回血时间比较 见表3。

表3 两组患者透析结束时回血时间比较

3 讨论

3.1 常规血液透析在建立体外循环时，须使用抗凝剂，以防止血栓形成而造成体外循环系统凝血所致的血液丢失[1]，但抗凝剂的使用增加了出血的风险[2]。因此，对凝血功能异常、有活动性出血或有高危出血倾向的患者，禁止使用抗凝剂，必须采用无肝素透析。有部分患者，在病情进展过程中需使用止血药，从而增加了透析中凝血的风险。而慢性肾功能衰竭患者，由于促红细胞生成素减少、造血原料不足、毒素对红细胞的破坏等原因导致患者有不同程度贫血[3]，加之血液透析过程中不可避免的血液丢失等原因，均可加重患者的贫血。如果在透析过程中再出现凝血，所导致的血液损失，势必会雪上加霜。因此，在透析过程中需高度警惕，反应迅速，细致观察、及时处理，是降低无肝素血液透析患者凝血风险的有效措施。

3.2 无肝素透析患者，因体内凝血机制异常合并出血或有出血倾向，作为一种体外循环治疗措施，无肝素透析易致凝血[4]，应在治疗过程中，尽可能避免或减少血泵停转次数和缩短停转时间。单向回血法在操作时需拔出动脉端内瘘针或分离置管与透析管路动脉端，将管路动脉端与生理盐水瓶上的针头连接进行回血，这个过程停泵时间比较长，使无肝素血液透析凝血风险加大，尤其是在静脉压、跨膜压异常及体外循环系统疑似凝血时，更需争分夺秒进行回血，以尽量减少患者血液损失。单向回血法对于通路为动静脉内瘘者，在开始回血时需先拔出动脉针，因护士未完成回血操作而无法顾及患者，常需他人帮助按压，但若配合不佳，易导致拔针后穿刺点出血、皮下血肿、针刺伤的发生。血液净化中心作为体外循环治疗场所，对环境空气有较高的要求，虽进行了空气消毒，但病人流动性大，床位密集，难以避免空气中飘浮性尘埃微粒的存在[5]，单向回血法对于通路为深静脉置管者分离时导管口暴露于空气中，更增加了感染机会，同时，在忙乱中亦会增加空气栓塞的风险[6]。

3.3 三通管连接管是常用的一次性医疗材料，因具有使用安全、操作简单等优点，在临床上广泛应用于输液、导管引流等。我们利用三通管连接管的侧支通路优势，将其应用于无肝素血液透析回血，相当于将透析管路的泵前补液口前移，在透析开始前即将三通连接于血路管与深静脉导管或内瘘针之间，侧支通路连接密闭式输液器及软包装袋生理盐水。回血时不分离血路管与动脉端内瘘针及深静脉导管动脉端，只需停泵数秒将三通管前端约2 mL的血液回入体内后即可立即启动血泵，利用血泵驱动力量回输整套循环管路，包括透析器内的血液。回血过程中，整个循环管路的血流方向与透析时的血流完全一致，充分利用了透析机器的各种监测和加温装置及透析管路的过滤装置，微小栓子或血凝块即使进入透析管路，最终亦被阻挡在透析管路静脉壶里，不会进入患者体内，保障了患者的安全。操作者在整个操作过程中有条不紊，尤其是透析通路位于对侧者，不需要来回跑动进行操作，而且整个回血过程没有断开环节，保持了整个循环管路完整、密闭，没有任何与空气接触的环节，减少了感染几率[7]。

3.4 无肝素透析需选择适当的方法预防体外循环管路凝血。目前大多采用定时或静脉压及跨膜压，出现异常时，以生理盐水冲洗来稀释血液和管腔内壁沉淀物，以观察管路，动、静脉壶及滤器的凝血状况。以往冲洗的方法是夹闭泵前动脉端管路，生理盐水从泵前侧管经血泵冲洗，这样泵前的动脉端管路就没有生理盐水的冲洗，不利于血液稀释和观察，而且可能造成血泵前动脉端因夹闭时间过长而造成凝血。而对于采用三通回血法者，由于三通连接管在透析前已连接于透析管路系统，透析中生理盐水从三通管侧孔进入管路进行冲洗，有利于整个体外循环系统的血液稀释和观察处理，亦减少凝血风险。本研究结果显示，观察组回血后的滤器凝血状况优于对照组，回血所需时间较对照组短，说明三通在无肝素血液透析回血中的安全性及可应用性。

总之，无肝素血液透析应用三通管回血，优化了操作过程，减少护理操作中的安全隐患，保证治疗护理安全的同时，也使患者充满安全感，有利于医患和谐，值得在临床推广使用。

[1] 梅长林，叶朝阳，赵学志.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003:60.

[2] 陈香梅.血液净化标准操作规程(2010版)[M].北京:人民卫生出版社,2010:128-140.

[3] 王逸申,汪年松.维持性血液透析患者贫血机制的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,12(8):738-741.

[4] 吴嘉枫.血液透析发生凝血的原因及分析[J].深圳中西医结合杂志,2008,18(1):62-63.

[5] 金素萍，王如.血液透析患者医院感染分析与护理措施[J].实用临床医药杂志，2011,15(20)：65-67.

[6] 马志芳，向晶.密闭式回血法降低血液透析中空气栓塞危险性的研究[J].中华护理杂志，2009，44(6)：509-511.

[7] 窦海川.全程密闭式回血法降低血液透析感染因素的研究[J].现代预防医学,2011,38(13)：2618-2619.

徐武敏(1971-)，女，浙江，本科，主管护师，从事血液净化护理工作

R472，R459.5

B

1002-6975(2015)01-0080-03

2014-06-09)