卢玉林 李莉 郭凤丽 殷婕 杨艳 秦亚辉

(昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院姑息医学科，云南 昆明 650118)



经口气管插管患者口腔护理频次的研究

卢玉林 李莉 郭凤丽 殷婕 杨艳 秦亚辉

(昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院姑息医学科，云南 昆明 650118)

目的 探讨经口气管插管行机械通气患者口腔护理的合理频次。方法 将经口气管插管行机械通气患者60例随机分为A、B两组，每组30例，应用牙刷刷牙后， A组患者用生理盐水进行口腔护理，B组患者用0.12%醋酸氯己定进行口腔护理，分别采集两组患者口腔护理前、口腔护理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h口咽部标本进行细菌计数。结果 B组患者口咽部菌落数明显较A组患者少(P=0.000)；但机械通气2 h后，细菌总数和口腔护理前比较差异无统计学意义(P=0.262)。A组患者机械通气4 h、6 h、8 h后细菌较操作前差异有统计学意义(P>0.05)。结论 用0.12%的醋酸氯己定口腔护理，能够显著降低经口气管插管患者口咽部细菌黏附的数量，A组患者口腔护理后细菌生长速度快于B组；口腔护理后2 h，患者口咽部细菌总数就达到操作前水平，间隔越短时间进行口腔护理，越有利于控制口咽部的细菌数。

口腔护理； 气管插管； 频率

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)为实施人工机械通气(Mechanical ventilation，MV)治疗48 h以上，或原有肺部感染行MV治疗48 h以上新发、并经病原学证实的一种医源性肺部感染[1]。VAP是患者病死率增高的独立危险因素，粗病死亡率达到30%～70%[2]。国外研究表明[3]，针对VAP集束化干预手段主要有：非必要的气管插管、运用含酒精性的手卫生设施、医护人员的VAP相关教育、适当的镇静管理、运用醋酸氯己定的口腔护理、使患者处于头高位等；口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关系[3]，经过不同的口腔护理方法及护理液的使用，可降低VAP的发病率。目前，对经口气管插管患者的口腔护理频次的研究争论较多，大部分医院每天进行2～3次口腔护理，没有科学的依据。本研究旨在探讨经口气管插管患者最佳的口腔护理频次。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月-2013年4月在我院ICU中经口气管插管的患者60例，随机分为A、B两组。病例入选标准：经口气管插管行机械通气的重症患者；机械通气时间>48 h；年龄>18岁；与上一次口腔护理间隔时间>8 h。病例排除标准：插管行机械通气前有口腔疾患或感染的患者；气管插管后48 h内死亡的患者，气管插管前已存在肺部感染情况的患者。两组患者间各因素差异无统计学意义。见表1。

两组患者一般资料比较P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 护士培训 以2008年美国重症护理协会预防VAP循证护理实践指南为培训标准，全面对操作护士进行预防VAP的循证护理培训，包括VAP的定义、病因学、流行病学、预防策略等相关知识，以及经口气管插管患者正确的口腔护理方法。

1.2.2 口腔护理方法 每次操作均由两名护士一起完成。在操作前将气管导管的气囊注气，测量气囊压大于4.67 kPa(35 mmHg)，记录气管插管的深度，充分吸净口腔内分泌物。一名护士固定气管导管，撕开固定胶带，将气管导管移至一侧口角，另一名护士采用儿童牙刷，A组患者用生理盐水，B组患者用0.12%醋酸氯己定进行刷牙，具体刷牙时必须刷到牙齿每个面，各部位重复刷10次，总刷牙时间不低于3 min。刷牙过程中注意保护气管导管，根据刷牙位置调整导管位置。刷牙后运用注射器再次抽吸口腔护理溶液对患者口腔进行冲洗，尽量让冲洗液在口腔停留30 s以上，并用吸引器吸引干净。口腔护理结束后，妥善固定气管导管，再次调整气囊压，使气囊压力在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)。

1.2.3 样本采集 在口腔护理前、口腔护理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h各采集1次口咽部标本，采集时统一用前端直径为4 mm的棉拭子在患者上腭中点旋转1周。避免棉拭子接触采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人员固定，避免手法误差。

1.2.4 检验方法 采用咽拭子标本采集管，标本采集后30 min内送检，除运用醋酸氯己定口腔护理后的一次采集采用2 mL生理盐水稀释外，其余标本均采用4 mL生理盐水稀释。漩涡震荡混匀器震荡1 min，用1 μL定量接种环转种至9 cm直径5%羊血琼脂平板，每次种平板时分四区划线，每区20个来回，每次均交界充分将标本铺平。将平板置于35 ℃ 恒温CO2孵育箱内(CO2浓度为5%)，培养48 h后，检查计算菌落数(cfu/μL)。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析,计量资料用(均数±标准差)表示，计数资料采用χ2检验，对细菌培养结果先取对数值后再进行方差分析、LSD检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者口咽部标本细菌数量的比较 见表2。

表2 两组患者口咽部标本细菌数量的比较 ±s) cfu

注： A组：①比较②：P>0.05；①比较④、⑤、⑥：P<0.05；②比较③：P>0.05； ②比较④、⑤、⑥：P<0.05。

B组：①比较②：P<0.05；①比较③、④、⑤、⑥：P>0.05；②比较③、④、⑤、⑥：P<0.05。

表2显示，生理盐水口腔护理对减少经口气管插管患者口咽部的细菌定植数量的比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；在抑制细菌生长方面，口腔护理前与口腔护理后4 h、6 h、8 h组差异均有统计学意义，说明口咽部的细菌繁殖超过气管插管前水平，生理盐水不能抑制细菌生长，醋酸氯己定口腔护理对减少经口气管插管患者口咽部的细菌定值数量的比较，差异有统计学意义，说明氯己定可以显著降低口咽部细菌数量，但口腔护理后2 h、4 h、6 h、8 h与操作前细菌数量对比，差异无统计学意义(P> 0.05)，说明口咽部细菌数量已经恢复至操作前水平，醋酸氯己定无持久抑菌作用。同时，A、B两组在口腔护理后2 h、4 h菌落数，差异有统计学意义(P< 0.05)，说明醋酸氯己定虽然不能抑制细菌的生长，但细菌生长速度B组较A组慢。

3 讨论

3.1 经口气管插管患者口腔护理的重要性 VAP的发病机制与多种因素有关，除患者的防御功能发生障碍，自身防御机制遭到破坏等原因外，大多数VAP的发生与病原菌侵入和定植到呼吸道密切相关。重症患者因受基础疾病的影响，缺乏正常的口腔摄入、体液失衡、机械通气过程中各类药物的使用、经口气管插管等，使口腔处于开放的状态，这些都将导致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌减少，发生口干症[4]。口干症极易导致口腔黏膜炎以及革兰氏阴性菌的定植，并且还可导致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳铁蛋白的减少[4]。唾液中的免疫球蛋白A可以杀灭呼吸道的致病菌，而乳铁蛋白则可以杀灭包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及嗜血杆菌等众多病原菌[4]。人工气道的建立，可以损害呼吸系统的正常防疫功能，含有大量细菌的口咽部分泌物顺延吸气流沿气管插管进入到下呼吸道引起VAP。Eom JS等[5]研究表明，运用包括口腔护理在内的VAP的集束化管理，可以使VAP的发病率从每1 000 个机械通气日平均4.08例的发病率下降至1.16例。因此，良好的口腔卫生是预防VAP的重要措施。

3.2 口腔护理溶液及方法的选择 醋酸氯己定是一种广谱抗菌药液，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌及一些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用，局部刺激及过敏反应都很少见[6]。Cutler LR等[7]的研究表明，1%的醋酸氯己定可以将528名机械通气超过48 h的患者每1 000 个机械通气日平均13.6例的发病率下降至6.9例。笔者之前的研究显示，醋酸氯己定可以显著降低经口气管插管患者的口咽部细菌总数，并且可以减少革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性双球菌的数量，抑制革兰氏阴性杆菌生长[8]。

目前，牙刷已经常运用于经口气管插管患者的口腔护理中。何茹等[9]的研究表明，刷牙式口腔护理结合氯己定擦拭，可增加口腔护理效果，有利于降低外科手术后机械通气患者早期VAP的发生率。但也有研究报道，经口气管插管行机械通气的危重患者，刷牙并不能显著地降低VAP的发病率[10]。本研究运用刷牙结合醋酸氯己定冲洗为经口气管插管患者进行口腔护理，结果显示其可以显著降低口咽部的细菌数量。

3.3 口腔护理的合理频次 经口气管插管机械通气患者一般采取的口腔护理频次多为每天2～3次。Garcia R等[11]的研究显示，为经口气管插管的危重患者进行深部吸引每6 h一次，口腔护理每4 h一次、刷牙每天2次，可以将VAP的发病率从每1 000 个机械通气天数平均12.0例的发病率下降至8.0例。本研究的结果提示，每2 h就应该对该类患者进行一次口腔护理，但实际工作中，因护士工作量较大，执行较为困难。故在临床工作中，间隔越短时间进行口腔护理，越有利于控制口咽部的细菌总量。

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[4] Munro CL,Grap MJ,Elswick RK Jt,et al.Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia:a descriptive study[J].Am J Crit Care,2006,15(5):453-460.

[5] Eom JS,Lee MS,Chun HK,et al.The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia:a multicenter study[J].Am J Infect Control,2014,42(1):34-37.

[6] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2004：765-766.

[7] Cutler LR,Sluman P.Reducing ventilator associated pneumonia in adult patients through high standards of oral care:a historical control study[J].Intensive Crit Care Nurs,2014,30(2):61-68.

[8] 卢玉林，殷婕，范平，等.术前口咽去污染对全麻患者口咽部细菌菌种影响的研究[J].护士进修杂志，2011,26(16):1445-1447.

[9] 何茹，徐定英，黄燕，等.经口气管插管患者刷牙结合氯己定擦拭效果探讨[J].护士进修杂志,2012,27(21):1998-2000.

[10] Alhazzani W,Smith O,Muscedere J,et al.Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients:a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated Pneumonia[J].Crit Care Med,2013,41(2):646-55.

[11] Garcia R,Jendresky L,Colbert.Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care:a 48-month study[J].American journal of critical care,2009,18(6):523-532.

Study for the oral care frequency for patients with orotracheal intubation

Lu Yulin, Li Li, Guo Fengli,Yin Jie,Yang Yan,Qin Yahui

(DepartmentPalliativeMedicine,TheThirdAffiliatedTumorHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650118 )

Objective To study the oral care frequency for patients with orotracheal intubation. Method 60 patients with orotracheal intubation undergoing mechanical ventilation were randomly divided into two groups (n=30), Group A as control group gargled Sodium Chloride, group B gargled with 0.12% Chlorhexidine gluconate, which all adopted brushing the teeth. The oropharyngeal specimens was collected 30 min, 2 hours, 4 hours, 6 hours and 8 hours after and before oral care, and then counted bacteria colonies. Result Colony count for patients in group B was significant difference compared with patients in group A(P=0.000). Colony count of 2 hours after care had not significant difference compared with that before oral care(P=0.262).Colony count in 4 hours, 6 hours, 8 hours after oral care in group A was significant difference compared with that in group B(P>0.05). Conclusion 0.12% Chlorhexidine gluconate are effective to decrease oropharyngeal bacterial colonization for patients with orotracheal intubation, bacterial growth rate of Sodium Chloride group is greater than that Chlorhexidine gluconate group. Colony count of 2 hours after oral care is the same as before, It's recommended that the shorter frequency of oral care can help to control the Colony count of the oropharyngeal bacteria.

Oral care nursing； Intubation； Intratracheal； Frequency

云南省教育厅科学研究基金项目(编号：2011Y190)

卢玉林(1977-)，女，硕士，主管护师，护士长，研究方向：危急重症监护，姑息护理

秦亚辉,E-mail:qinyahuill@163.com

R472.9,R473.73

A

1002-6975(2015)01-0007-03

2014-08-08)