孙凤英 周琦

(江苏省张家港市中医医院，江苏 张家港 215600)



静脉麻醉下支气管镜氩离子电凝治疗癌性气管狭窄的护理配合

孙凤英 周琦

(江苏省张家港市中医医院，江苏 张家港 215600)

目的 评价常规局麻与静脉麻醉两种方法行支气管镜下氩离子电凝(APC)治疗癌性狭窄的配合效果。方法 回顾性分析我院35例经支气管镜下APC治疗患者，比较常规局麻与静脉麻醉下电凝治疗癌性气管狭窄的配合效果。结果 35例患者经APC治疗后临床症状均获得一定程度的缓解，18例静脉麻醉患者临床不良反应较小。结论 经支气管镜APC治疗癌性气管狭窄安全有效，静脉麻醉下可减少临床不良反应，良好的护理配合有助于提高临床疗效。

支气管镜； 氩离子电凝； 气道狭窄； 护理

Bronchoscopy； Argon ion coagulation； Airway stenosis； Nursing

癌性气管狭窄是指中央型肺癌在进展阶段出现大气道阻塞，导致患者出现呼吸困难、咯血或因气管阻塞后继发阻塞性肺炎，气管的严重阻塞甚至会直接导致患者窒息死亡。支气管镜下氩等离子凝固治疗(argon plasma coagulation,APC，俗称“氩气刀”)是治疗中心气道病变,解除气道阻塞的重要手段[1]。无痛支气管镜检查技术是近年来兴起的一项新技术，在麻醉师监护下，通过静脉注入丙泊酚等药物，使患者在接受支气管镜检查治疗的全程中处于镇静状态，能减少患者呛咳、喘憋等不适主诉，使各项治疗更加容易完成，患者清醒后对支气管镜检查的不适体验明显减轻。我科在2011年1月-2014年5月共进行静脉麻醉下支气管镜下APC治疗18例，临床效果较好，现将护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2013年5月我科行支气管镜下APC治疗癌性气管狭窄患者35例，患者均有多次支气管镜检查经历，在行APC治疗前，由临床医师根据患者病情评估及患者自主意愿决定采用常规局麻法或静脉麻醉法检查。将常规局麻下行支气管镜的17例患者作为对照组，其中男性12例，女性5例；年龄54～82岁，平均年龄(67.65±16.39)岁。鳞癌10例、腺癌5例、小细胞癌2例。将静脉麻醉下行支气管镜的18例患者作为观察组，其中男性11例，女性7例；年龄51～84岁，平均年龄(65.66±17.17)岁。鳞癌10例、腺癌4例、混合型癌(鳞腺癌)2例、小细胞癌2例。经统计学检验，两组患者在年龄、疾病分期、体力状态评分、肿瘤病理类型分布等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 评价方法 疗效评价标准[1-2]：(1)完全有效：患者治疗后腔内病灶完全清除，功能恢复正常，维持时间≥1周；(2)好转：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善；(3)进步：狭窄改善不足50%，但经引流后狭窄远端肺部炎症消散；(4)无效：患者临床症状无改善，客观辅助检查结果无好转。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，对所得数据进行χ2检验或独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者中，1例静脉麻醉患者在注射丙泊酚后出现呼吸骤停，经紧急气管插管10 min后，患者自主呼吸恢复，15 min后拔除气管插管，安返病房，未完成治疗。1例常规局麻患者因进镜后出现持续低氧血症而未完成治疗。其余患者均完成治疗目标，平均治疗时间在(32.1±12.7)min，所有患者均无气胸、纵隔气肿、食管—气管瘘等并发症发生。

2.2 两组患者在治疗后第7天复查常规支气管镜，根据镜下表现及患者临床症状、胸部影像学检查等疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效评价 例(%)

表1显示：两组患者治疗7 d后有效率比较无差异，说明常规局麻下行支气管镜和静脉麻醉下行支气管镜，均能取得较好的临床疗效，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.14，P>0.05)。

2.3 两组患者在治疗术中和术后一周内的不良反应发生情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗不良反应比较 例

3 护理

3.1 治疗前

3.1.1 护理评估 (1)病历资料：包括疾病诊断、既往病史、术前各项检查(肺功能、肺部影像学检查等)、计划采用的的治疗方法等，评估患者能否耐受静脉麻醉和气管镜腔内治疗；(2)心理状况：患者对病情的知晓程度、对治疗的了解状况、有无术前紧张及其它心理障碍，必要时进行针对性心理疏导或药物干预；(3)社会支持状况：家庭经济状况、医疗费用支付有无困难及家庭成员支持情况；(4)术前访视：配合麻醉师、床位医师做好术前访视，必要时护理人员参与患者的术前讨论。

3.1.2 患者及家属治疗宣教 (1)向患者及家属详细说明静脉麻醉下行腔镜治疗的目的、操作的方法、优点及主要步骤和治疗方案、治疗过程中，患者的配合方法，可能出现的医疗风险、并发症及相关处理情况；(2)对发现有焦虑或抑郁状态的患者，给予积极有效的心理疏导；(3)保证患者术前夜间休息充分，嘱患者手术当日术前禁食禁水6 h，术后禁食4 h；(4)术前提前签署可能需要的气管插管等其它有创操作的知情同意书。

3.1.3 物品准备 术前检查，保证支气管镜、氩气刀、心电监护仪等处于完好状态，支气管镜室内备好简易呼吸球囊或呼吸机和气管插管设备，备好各种抢救药品。

3.2 治疗时

3.2.1 观察护理 操作一般在支气管镜室内进行，术前建立心电、血压、血氧饱和度监护，开放静脉通路，清理口腔，取下活动性假牙，术前常规以2%利多卡因雾化吸入，合并COPD的患者，术前雾化吸入布地奈德及沙丁胺醇溶液。护士协助患者平卧位，将氩气刀治疗仪的中性电极板固定于上臂(或小腿、大腿等肌肉丰富处)，并保证与皮肤充分接触。

3.2.2 静脉麻醉阶段护理 麻醉师以2 μg/kg静注丙泊酚，当镇静深度达Pamsay评分Ⅳ级(患者处于朦胧入睡状态，轻叩眉间时反应迟钝)时开始进镜。术中严密监测血压、心率、血氧饱和度。有研究[2]发现，丙泊酚在过快注射时易引起呼吸抑制，我们发现较多(6/18)患者在注射丙泊酚后，会出现一过性血氧饱和度下降，在减慢麻醉药注射速度、增加吸氧浓度、加用口咽通气管等治疗后1～2 min即好转，一般不影响后续的腔内治疗。一般来说，应用丙泊酚对呼吸功能减退患者行纤支镜检查中，出现呼吸道和心血管应激反应的发生率及血液动力学指标影响较小[3]。本组1例患者在注射常规剂量丙泊酚后，迅速出现指脉氧<50%、自主呼吸停止、意识丧失，立即停用麻醉药、行气管插管后球囊辅助呼吸治疗10 min后，自主呼吸恢复，15 min后，拔除气管插管，患者意识恢复，生命体征恢复正常后，安返病房。本例患者出现并发症，提示我们，在使用丙泊酚时，要特别注意该药物存在呼吸抑制的不良反应。

3.2.3 APC治疗阶段护理 支气管镜直视下，应用氩气刀，调节气流速度为0.3～2.0 L/min，输出功率20～40 W。协助医生经操作孔道导入APC导线至病变部位，导管伸出支气管镜前端1～1.5 cm，并距离病灶上方约0.5 cm 处，启动电凝开关治疗，一般每次2～3 min，观察局部治疗情况，病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝黑样坏死和结痂，坏死组织较多时，用活检钳或异物钳钳除，可反复多次治疗。本阶段护理要点：(1)加强对生命体征的观察：当心率>150次/min，血压≥20/12 kPa(150/90 mmHg或≤12/8 kPa(90/60 mmHg) 时，应暂停APC治疗，密切观察，防止治疗时出血及其他意外发生。气道腔内介入治疗，可使患者PaO2下降1.07～2.67 kPa (8～20 mmHg)[4]，因此，在治疗中发现SpO2<80%时，应通知医师暂停操作，待血氧饱和度恢复后再进行治疗；(2)因氩气刀治疗中，高频电可能产生电火花引燃氧气，损伤气道，在操作中，应将吸氧浓度控制在40%以下，氩气刀治疗时，原则上暂停吸氧；(3)在治疗过程中，患者难免出现咳嗽反射，剧烈地咳嗽可能影响医师操作。静脉麻醉下，由于丙泊酚对咽喉部刺激和咳嗽反射抑制作用不明显，检查过程中，患者易出现躁动和咳嗽症状，为预防咳嗽反射，术前行充分的利多卡因雾化吸入治疗，同时，可经气管镜追加滴入表面麻醉药品；(4)术中密切观察气道内分泌物及病灶出血状况，及时吸去气道内痰液和出血，防止气管分泌物过多引起通气减少。必要时需要根据出血的量，遵医嘱进行止血治疗。

3.2.4 麻醉苏醒阶段护理 (1)在患者未清醒前，注意取左侧卧位，预防呕吐、误吸，患者苏醒后仍要维持静脉通道5～10 min，以防出现意外时及时抢救；(2)待患者能清醒回答问题、自主坐起时，观察患者有无定向力障碍及情绪异常(如欣快感，言语增多或哭泣等异常表现)[5]，如无异常，由医护人员送患者返回病房；(3)因患者术后还需禁食较长时间，必要时遵医嘱给予静脉补液以防低血糖、低血容量等不良反应。

3.3 治疗后并发症的防治

3.3.1 咽喉部及胸背部疼痛的防治 指导患者进食温凉软食，忌食辛辣或刺激性食物。

3.3.2 术后呼吸道症状的防治 术后常出现发热、咳嗽加重、痰血等呼吸道症状，鼓励患者适当咳嗽、多饮水、保持呼吸道通畅，必要时雾化吸入布地奈德、沐舒坦等药物。

3.3.3 食管-气管瘘的防治 APC治疗如凝切深度掌握不佳，可能导致食管气管瘘，患者表现为饮水进食时呛咳，因此，术后需要严密观察患者有无相关表现。本组患者均无此并发症发生。

4 讨论

氩离子电凝治疗(APC)是一种应用高频电流将氩气流电离，以非接触方式达到组织凝固的方法，利用电热效应产生局部高热，蛋白质凝固变性，从而达到局部组织的缩小和消除目的[6]。该方法适用于大气道壁的良、恶性病灶及继发的气道狭窄。APC治疗时，探头不与病灶直接接触，且氩气刀引起的凝固更为表浅，组织穿透较浅，一般仅为3～5 mm，故安全性更高[7]。静脉麻醉后患者处于镇静状态，呛咳等不良反应更轻，能耐受较长时间的腔内治疗，在麻醉师监护下，静脉麻醉下经电子支气管镜使用氩气刀治疗癌性气道狭窄，医师操作得当，护理配合到位，临床使用安全有效，值得大力推广。

[1] 张秀梅,范晓云,洪静芳,等.经电子支气管镜高频电凝和氩气刀治疗中心气道狭窄的护理[J].护士进修杂志,2012,27(13):1203-1205.

[2] 孙根辉.丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉在无痛支气管镜检查中的临床应用[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2011,4(4):41-43.

[3] Crosta C，Spaggiari L，De Stefano A，et al. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases[J].Lung Cancer，2001，33(1):75-78.

[4] 何雪姣,王俏.支气管镜下无水酒精注射治疗肺癌并气道梗阻的护理[J].护士进修杂志,2013,28(7):605-606.

[5] 龚华,钟涛,李春玲,等.布托啡诺复合丙泊酚在无痛纤维支气管镜检查中的应用[J].中国全科医学,2008,11(12B):2257.

[6] 吴智龙,张锡林,曾秋红.芬太尼和咪达唑仑在纤维支气管镜检查中的应用[J].临床肺科杂志,2007,12(5):451.

[7] Fecci L,Consigli GF.Bronehoscopy in intensive care unit[J].Monaldi Arch Chest Dis,2011,75(1):67-71.

孙凤英(1975-)，女，江苏张家港，本科，副主任护师，主要从事内科护理管理工作

R473.73,R734.1

B

1002-6975(2015)01-0066-03

2014-06-27)