812例肺结核患者中医证候临床观察

姚自凤1崔杰2杨建洲1

肺痨(肺结核)是具有传染性的慢性虚损疾患，主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为临床特征，与西医肺结核为同一种疾病。中医认为，病因主要为痨虫蚀肺，病位在肺，久则可传脾肾[1]。病性以阴虚火旺为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳，阴阳两虚。临床先后表现为肺阴亏损、虚火灼肺、气阴耗伤、阴阳虚损等不同证候类型。《医门法律》称：“阴虚者，十常八九，阳虚者，十之一二。”但笔者从大量临床观察来看，肺痨病性并不主在阴虚，阴虚者，连十之一二也谈不上，更别说十常八九，古今异也？抑或时势不同也？

笔者以患者舌质舌苔为主要辨证依据，并结合临床症状、脉象及西医辅助检查结果进行辨证分型。基于临床实践，采取中西医结合方法，辨证与辨病相结合，主要依据舌质、舌苔把肺结核患者分为阴虚型、痰湿内蕴型、湿热内蕴型、舌质正常型四个类型。据笔者临床观察，所有肺结核患者的舌质、舌苔无出于上述四者，以此分型，简单且全面。上述四型诊断标准如下。

1.阴虚型：临床表现为舌质淡或光红或绛，少津或无津、干燥，无苔，口干或渴，咽干，大便干，干咳，痰黏不易咯出，发热，眼干涩，纳差，乏力，腹胀，失眠，脉细或细数，或无发热，或咯血或痰中带血，或潮热，或盗汗，或胸闷，或心慌，或恶心，或呕吐，或怕冷、恶风，或头晕、头痛。西医辅助检查结果支持肺结核诊断。

2.痰湿内蕴型：临床表现为舌质淡，或暗，苔白腻，脉或弦或滑或濡或迟或数，或咳嗽，咳白痰，或胸闷，或纳差，或乏力，或发热，或心慌，或怕冷、恶风，或咯血或痰中带血，或潮热，或盗汗，或便溏或便秘，或头痛，或头沉，或头晕，或无任何临床症状仅体检发现肺结核。西医辅助检查结果支持肺结核诊断。

3.湿热内蕴型：临床表现为舌质红，或暗，苔黄厚腻，脉或弦或滑或濡或数，或咳嗽，咳白、黄、脓痰或绿痰，或胸闷，或纳差，或乏力，或发热，或心慌，或怕冷、恶风，或咯血或痰中带血，或潮热，或盗汗，或便溏或便秘，或头痛，或头沉，或头晕，或无任何临床症状仅体检发现肺结核。西医辅助检查结果支持肺结核诊断。

4.舌质正常型：临床表现为淡红舌，薄白苔，脉缓，或咳嗽，咳白痰，或干咳，或胸闷，或纳差，或乏力，或发热，或心慌，或怕冷、恶风，或咯血或痰中带血，或潮热，或盗汗，或无任何临床症状仅体检发现肺结核。西医辅助检查结果支持肺结核诊断。

一般资料

812例肺结核患者均为2010年7月～2014年1月收治的住院患者。其中男600例，女212例；年龄最小16岁，最大90岁；菌阴肺结核病例688例，菌阳肺结核病例124例。

诊断标准:依据2001年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》。

纳入标准：符合2001年中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的菌阴肺结核的诊断标准及痰涂片阳性(涂阳)或痰培养阳性(培阳)的菌阳肺结核诊断标准。

观察指标：观察812例肺结核患者的临床症状、舌质、舌苔及脉象。

结果

通过对2010年7月～2014年1月所收治的812例住院患者进行临床观察，临床属阴虚者2例，占0.25%；痰湿内蕴者325例，占40.02%；湿热内蕴者320例，占39.41%；舌质正常者165例，占20.32%。非阴虚者共占99.75%，阴虚者占0.25%。

讨论

只有科学的理论才能正确地指导实践，理论与实践脱节，不但不能指导实践，反误人入歧途。纵观《中医内科学》所论述的“肺痨” 篇， 可以说全篇几乎是肺阴虚的病理演变过程，由肺阴虚致阴虚火旺再致气阴亏虚，最后致阴阳两虚。把肺结核治则确立为：补虚培元，治痨杀虫，注重调补肺脾肾三脏。确立肺结核治法为：滋阴润肺，滋阴降火，益气养阴，滋阴补阳。临床实践证明，阴虚证在肺结核患者中仅占极少比例，以《中医内科学》所论述的肺痨指导临床实践，对肺结核属于阴虚型的患者尚有一定指导意义，而对非阴虚型肺结核患者，疗效就可想而知了。因此，现有的《中医内科学》有关“肺痨”的论述发挥不了其指导临床实践的作用。随着自然气候、环境和饮食变化，以及没有及时做好预防隔离工作，进入20世纪90年代以来[2]，受人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐药结核分枝杆菌感染增多的影响，以及对结核病流行的回升缺乏警惕性，结核病疫情呈现全球性恶化趋势，结核病再次成为人类健康的杀手。而且，临床上发现由于患者并发的免疫功能低下，抗结核药物的毒副作用及结核分枝杆菌的耐药等问题日益突出，仅靠西医抗结核药物已难以解决临床问题，中医药重新引起关注。临床实践迫切要求中医对“肺痨”给出新的认识及理论，正确指导临床实践，使临床医师有章可循，有理可依，有法可据，更好地为患者服务，造福于民。

参考文献

[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].第9版.北京:中国中医药出版社,2012:112-120.

[2]潘建科.肺结核的中西医结合治疗趋势[J].光明中医,2009，24(3):573-574.

收稿日期(2015-03-09)