涂国红

1例高龄患者起搏器植入术后心肌穿孔的护理

涂国红

高龄；起搏器；心肌穿孔；护理

1 病例介绍

患者男性，82岁，2013年10月11日入院前2小时，患者因入睡困难出现胸闷，心电图示房颤心律，为诊治入院。既往有高血压病、肺纤维化使用激素治疗等病史。Holter检查示：最快心率156次/分，最慢心率36次/分，大于2秒长间歇121次，最长3.3秒。诊断为病态窦房结综合征，10月25日置入Medtronicinc SESR01型起搏器。术后第5天，患者休息时突然出现心前区搏动性刺痛，心电图示心房起搏心律，心室率64次/分。二尖瓣及三尖瓣听诊区新出现3/6级收缩期杂音。起搏器功能测试发现心室感知功能异常。床旁胸片提示右心室内电极位置异常，不除外电极所致心肌穿孔。超声心动图右室内起搏导丝在右室心尖沿室间隔右室面穿入心包腔。经院内外会诊，术后第7天入导管室行起搏电极拔除及重置术，拔除原心室电极，将Medtronicinc 5076-58cm螺旋电极送入右室流出道，起搏功能测试正常。随后患者安返监护室继续治疗和康复，患者病情平稳后于2013年11月10日出院。

2 护理问题及问题存在原因分析

2.1 疼痛 该患者术后疼痛与起搏电极导线误穿透心肌进入心包腔有关[1]。患者术后第5天上午休息时突然出现心前区疼痛，呈搏动性刺痛。下午和夜间反复发作，疼痛呈阵发性，无胸闷、憋气，持续1-2分钟。

2.2 心肌穿孔及穿孔后易发生猝死的危险 该患者出现电极导线误穿透心肌进入心包腔的直接危害为心包积血、心包压塞甚至发生猝死[2]。如不及时发现病人的疼痛是心肌穿孔所致，穿孔后心肌损伤进一步增大很快就会引起心包积血，积血量增加导致心包填塞，救治不及时易发生猝死。

3 护理措施

3.1 相关的心肌穿孔预防措施是重中之重（1）绝对卧床休息，术后平卧24-48小时，沙袋压迫6-8小时，尽量保持舒适体位。（2）做好术后体位活动的健康宣教，如有必要使用约束带，约束病人术侧肢体，防止术侧体位过大活动导致电极脱位或穿孔。（3）做好相关的健康宣教和心理护理工作。如1周内术侧肢体避免外展，3周内避免术侧提重物；定期和病人交流，解决病人的顾虑，让病人愉快的配合，促进康复。

3.2 做好病情观察（1）持续心电监护。心电监护主要检测起搏信号是否正常。当发生电极穿孔或脱位时，心电监护的的起搏信号就会不出现或不正常，及时提醒我们要给予调整或治疗。该患者植入永久性起搏器，正常的起搏信号应该为心房、心室起搏信号，当患者出现疼痛时只有心房起搏信号，提示我们可能发生心室起搏电极位置异常，因此持续心电监护很重要。（2）密切观察生命体征。病人出现原因不明的胸痛、血压偏低、心率加快、气促、烦躁不安、膈肌刺激、局部肌肉刺激等症状均要引起临床护士的高度警惕，做到早发现、早预防、早处理。该患者出现疼痛与伤口出现的疼痛要鉴别。（3）给予半卧位。有利于减轻疼痛，减少电极进一步穿孔的可能性。（4）持续吸氧（5-7L/min，SPO295%）。（5）出现疼痛时及时建立观察表。依据表格可持续、全面观察病人疼痛的性质、时间，为诊疗结果提供及时有力的依据。

3.3 起搏器术后综合征的预见性护理 起搏器综合征主要表现为心悸、头晕、低血压、黑蒙、眩晕和心衰等异常现象，起搏导线移位、起搏电极耗尽等易出现[3]，护理上要及时观察和处理，备好急救物品和药品。该患者虽未出现起搏器术后综合征，但我们仍然要做好预见性护理工作，避免发生。

4 病例讨论

4.1 电极穿孔引起的疼痛与术后伤口引起的疼痛有本质的区别，要及时鉴别该患者起始症状为疼痛，易与起搏器植入后伤口疼痛混淆，临床一线的护理观察极为重要[4]。护士观察中发现：该患者主诉疼痛和一般起搏器术后患者主诉疼痛的时间和性质不一致。该患者主诉疼痛不是连续性，而是和患者体位的变化有关，呈阵发性，患者每变换体位就加重心前区疼痛，且疼痛性质为心前区搏动性刺痛，因此将患者的特殊情况及时反馈给临床医生，及早报告医生进行及时处理并提供资料（疼痛发作的时间和体位记录表），为早期判断患者起搏电极出现穿孔并及时救治赢得宝贵时间。

4.2 心肌穿孔较为罕见 起搏电极相关的心肌穿孔是指永久性或临时起搏器植入术中，电极导线误穿透心肌进入心包腔导致心包填塞带来相应危害的一种并发症[5]。据报道，心肌穿孔的发生率仅为0.6-5.2%，是起搏器置入术中最严重的并发症之一[6]，该患者发生心肌穿孔较为罕见，究其原因有①患者高龄；②心肌条件相对较差，尤其存在缺血性心肌坏死，心肌变薄；③该患者使用的起搏电极为主动固定电极，主动固定电极的螺旋端为1.8mm，右心房壁为2mm，右心室壁为4-5mm，主动固定电极导线螺旋端发生心肌穿孔的概率较高；④该患者既往有肺纤维化等病史，长期使用激素使心肌纤维化程度加重等。

总之，该例患者护理观察和处理措施有效得当，避免了患者出现生命危险的可能，为维持病人的生命体征，改进病人的生活质量起到了重要作用。

作者单位：100853中国人民解放军总医院南楼心脏监护室

[1]Vlay SC．Complications of active-fixation electrodes[J]．Pacing Clin Electrophysiol．2002:25(8):1153-1154．

[2]耿仁义,朱中林,华伟．实用心脏起搏技术[M]．北京:人民军医出版社,2005,6．

[3]李学斌,王斌,刘书旺,等．起搏电极导线穿孔临床特点及处理[J]．临床心血管病杂志,2008,24(8):565-567．

[4]耿霞．心律失常患者行主动固定电极起搏器置入术的护理[J]．护理学报,2011,18(2A):52-53．

[5]陈健．639例永久起搏器植入术后并发症原因及处理方法的分析[J]．心脑血管病防治,2012,12(5):390-392．

[6]李永东,魏莉娜,董春花．永久起博器电极穿孔1例[J]．中国心血管杂志,2011,16(3):238-239．

R540．4

B