朱美玲，沈世强

(云南经济管理学院，云南·昆明 650106)

一例恐怖性神经症的心理咨询案例报告

朱美玲，沈世强

(云南经济管理学院，云南·昆明 650106)

本案例的来访者是我们学院13级工程造价专业的一名学生小朱，该同学因为高考当天的车祸导致打篮球时只要有身体接触或冲击就会恶心想吐，不敢站在有人玩篮球的篮球场上体育课了，前来咨询。通过采用系统脱敏法，该求助者目前已经敢到篮球场了，并且能够和同学一起玩篮球了。在后来的咨询中该求助者因为对学校的规章制度不满，产生了不良的情绪和行为。针对这方面的心理问题，我主要采用认知行为疗法，通过引导求助者改变不良的认知从而改变不良的情绪和行为，使求助者的心理状况得到了很大的改善。

恐怖性神经症；案例；报告

一、一般资料:

求助者:小朱，男，大学一年级的新生，19岁(工程造价专业)，父母在越南种橡胶，自小由保姆刘妈妈带大，家庭经济条件较好，无家族精神病史。

二、个人成长史

该求助者7岁以前在文山丘北与爷爷奶奶一起生活，7岁的时候被父母接到河口上小学，与父母同住，由于父母在越南经营橡胶园，经常不在家，该求助者更多的时间是与保姆刘妈妈一起生活的。该求助者最好的朋友是住在他家楼上和他一起长大的同学，该好朋友身高1.97米，在北京体育大学读书，学篮球专业，被求助者亲切得称为“奥特曼”。该求助者从小到大身体一直都比较健康。

三、主诉和个人陈述

求助者是一名复读生，曾在著名的钟慧补习学校读书，在该校你的任何事都会有人帮你处理，你只用安心读书就行了。从该校补习出来的学生成绩非常好，几乎全部都考上了本科院校，还有些甚至考到了北大清华等名校。该补习学校作息时间要求非常严格，每天早上六点起床跑早操，10点准时关灯睡觉；学习任务也压的很重，有一次要求学生在不到两天的时间内做好20份试卷(每个学生的每份试卷都不一样)，求助者熬夜做到第二天凌晨四点还是无法按时完成，曾经哭过(第一次因为学习哭)。在从那所补习学校提着行李出来时，每个人都觉得自己像是从牢里被放出来似的，都不自觉的深深的呼吸。

2013年6月8日，那天高考，求助者经过一年的辛苦信心满满地骑车去考试，在快到学校的时候，一辆白色的雪佛兰不知道什么原因向求助者冲了过来，当求助者醒过来的时候，躺在医院里，右腿打着石膏。但求助者还是坚持了后面三科的考试，成绩下来，令求助者简直无法接受(剩下的三科考了342分)，因为知道我们学校有工程造价专业(该求助者将来想当一名工程师)才报了我校的。7月11日我感觉腿好的差不多了，去打球，开始感到恐慌、害怕身体接触。慢慢的越发不可收拾，我开始怯场，不想去接触篮球，直到10月14日在一个比赛中我直接在场上吐了。后面几天简单的运动中也会恶心、恐慌、发黑晕。

求助者爷爷奶奶对自己很好，小时候的时光很快乐。虽然求助者理解父母是因为要给他提供更好的生活环境才不能随时待在自己身边的，但也很想父母留在身边照顾自己，每次父母离开自己时都很难受。自己从小听话懂事，总是不想让父母失望，努力做好他们希望自己做好的事。自己的钢琴过了国家六级，不过现在很少弹了，只是有时替学前教育专业的其他同学上钢琴课时才弹一下，在家也只是父母的朋友来家里时才弹给父母的朋友听，并不是自己主动要弹的是为了父母才弹的，认为父母让他在客人面前表演是虚荣的表现。父母不在身边时，求助者由保姆刘妈妈照顾，刘妈妈对该求助者非常好，同时要求也很严格，能让求助者做的事一定要让求助者自己做，培养了求助者很好的生活习惯和很强的个人生活能力。求助者现在很爱干净就是得益于刘妈妈的教导。他谈到刘妈妈在他二年级就开始教他洗衣服，即使他洗不干净也坚持让他自己洗，其实他知道刘妈妈经常在他睡了以后把他洗过的衣服拿下来重新洗。

求助者英语水平较高，通过了雅思考试。自己原来的女朋友去了美国读书，由于自己不想去美国所以分手了。问及为何不想去美国读书，是否是考虑经济原因，求助者回答并不是这个原因，父母其实希望他出国的，但他自己不想去，又不想让母亲失望，就故意拖延时间，错过了办签证。他的母亲曾经带他到美国旅游过，看过NBA球星的比赛，因此非常喜欢篮球。他参加过耐克杯比赛得过第二名。被他叫做怪兽“奥特曼”的好朋友，从小就非常爱打篮球，怪兽“奥特曼”从小个字就很高，经常“欺负”他(求助者讨论“奥特曼”时充满了幸福，说把“奥特曼”当弟弟一样)，把只有1.65米的求助者举得高高得。“奥特曼”从小就很爱打篮球，经常在去学校和回家的路上运篮球跑，而求助者把他背着书包跟着他。他出现这种症状时“奥特曼”曾专门从北京回云南来帮助他，强迫他玩篮球，但这种剧烈的冲击求助者受不了，反而更害怕了。

四、自我的观察以及他人的反映

求助者身体健康状况良好，外形俊朗，身体和智力均发育正常，体格匀称高1.65米左右，穿着整洁、得体，符合学生的身份。举止大方，有礼貌，谈吐讲话声音清晰，意识清楚，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整。注意力水平高，略微有一点焦虑，理解能力很强，对问题的反馈非常及时，配合询问，有明确的求助要求。

求助者的同学和老师反映求助者在班上学习和纪律都比较好，在班上担任卫生委员一职，工作认真负责，爱干净。不能容忍地上有垃圾纸张，经常扫地，在宿舍里也很爱护卫生(谈到这个问题时求助者说可能是因为刘妈妈的教导)。

五、心理测验的结果与分析

(选择测试为SCL－90)

(一)SCL－90测试各因子分如下

躯体化2.3，强迫症状2.1，人际敏感1.7，抑郁2.2，焦虑3.2，敌对1.3，恐怖3.7，偏执1.2，精神病性1.5，其他1.7；总分193；阳性项目数39个。

恐怖、焦虑因子分明显高于常模。

(二)焦虑自评量表(SAS)分

粗分48分，标准分60分，提示有中度焦虑。

六、初步诊断与鉴别诊断

(一)初步诊断为恐怖性神经症诊断依据为:

1.从症状来看，该求助者的害怕与处境不相称。该求助者感到痛苦，出现了恶心、恐慌、发黑晕。由于害怕打篮球时和别人发生肢体冲撞，导致不敢打篮球，甚至不敢到球场上体育课，这是恐怖性神经症的典型症状。

2.从病程来看，该求助者从7月11日出现恐怖症状到10月16日来咨询，病程已经超过三个月(根据许又新教授的神经症的临床评定办法，病程3个月到一年为中程，评分为2分)。

3.从精神痛苦的程度来看，该求助者的精神痛苦自己摆脱不了，需要借助咨询师的帮助才能摆脱(根据许又新教授的神经症的临床评定办法，评分2)。

4.从生活功能的受损方面来看，该求助者症状已经干扰了他的正常的学习和生活。上体育课，不敢和同学玩球，只能远远看着，很想参加篮球比赛，却不敢报名(根据许又新教授的神经症的临床评定办法，评分2)。

该求助者的精神痛苦和社会功能的损害已经持续3个月以上，根据许又新教授的神经症的临床评定办法，该求助者的总的评分为6分，神经症的诊断是可以成立的。

(二)鉴别诊断

1.与精神分裂症相鉴别:根据病与非病的三原则，该求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

2.与躯体疾病相鉴别:从该求助者的体检报告以及以往的身体状况来看，可以排除躯体疾病；

3.与强迫性神经症相鉴别:虽然该求助者表现出非常爱干净，不能容忍地上有垃圾纸张，一有垃圾纸张就要马上扫掉，自嘲自己都有点洁癖了，但该行为并未给该求助者造成任何痛苦，是源于求助者良好的卫生习惯和保姆刘妈妈的教育。而强迫性神经症是因为自我强迫和自我反强迫而造成精神痛苦。

七、该求助者产生心理问题的原因分析

(一)生物学原因

求助者是19岁的男性青年；青年人心理问题的特征就是为了进取而处于不断的焦虑之中。

(二)社会原因

(1)存在负性生活事件的影响，2011年6月8日，高考那天，求助者被汽车撞进了医院，导致高考只考了三科，没有进入理想的大学，只能来到我校就读(我校属于二专院校)，这是该求助者出现心理问题的诱因；(2)家庭教育的原因，从了解到的情况看出该求助者家教严格，对求助者要求较高；(3)没有得到社会支持系统的有效帮助，父母长期不在身边，女朋友到美国读书，最好的朋友到北京上学，在我校没有交心的朋友，虽然事情发生后最好的朋友回来帮助他，但由于用错方法导致症状更加严重。

(三)心理原因

一是存在认知错误，认为在钟慧补习学校的日子是在坐牢，因此高考意外后直接没有考虑是否再去补习，对于来到我校就读心有不甘，不断地表明自己的优秀，这次高考失败的所有原因都是(被车撞了)，从求助者的言行看出他唯一不足之处好像就是没考上好的学校。二是情绪方面的原因，受情绪低落、焦虑等情绪困扰不能自行解决；三是个性追求完美，各种事情都力求做好，不让父母失望，比如钢琴考过了国家六级，英语通过了雅思考试，打篮球也得过耐克杯的第二名；

八、制定咨询方案

(一)确立咨询目标

根据以上诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标:

1.具体目标与近期目标:协助求助者认识、探索自己心理问题和行为反应背后深层次的心理原因；解决因对学校规章制度不满造成的情绪问题；协助解决求助者害怕打篮球时遭到身体碰撞、害怕到球场上体育课的问题。

2.最终目标与长期目标:促进求助者的心理健康和发展，充分实现人的潜能，达到人格完善。

(二)划分咨询阶段

我准备把咨询过程分为三个阶段，第一阶段是诊断阶段，主要包括建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标，制定实施方案等；第二阶段是咨询阶段，主要是帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知和行为；第三阶段是巩固与结束阶段，每次咨询的结束都要做好咨询小节和下次咨询的准备，包括布置家庭作业，商定下次咨询的时间和主题。咨询最后的结束阶段使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

(三)咨询方法

主要使用的咨询方法是系统脱敏法与认知行为治疗。系统脱敏法的基本原理是:让一个原可引起微弱焦虑(恐惧)的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑(恐惧)的作用。系统脱敏疗法是由美国学心理学家沃尔普创立和发展的。沃尔普认为人和动物的肌肉放松状态与紧张情绪状态，是一种对抗过程，一种状态的出现必然会对另一种状态起抑制作用，也就是交互抑制。认知行为治疗主要是通过引导求助者改变不良的认知从而改变不良的情绪和行为。

(四)双方的责任、权利和义务

1.求助者的责任、权利和义务

求助者的责任有:向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动得与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。

求助者的权利有:有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询师的具体方法、过程和原理；有权利选择或者更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

求助者的义务有:遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约的时间，如有特殊情况提前告诉咨询师。

2.咨询师的责任、权利和义务

咨询师的责任有:遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。

咨询师的权利有:有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询；

咨询师的义务有:遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约的时间，如有特殊情况提前告诉求助者。

(五)咨询的次数与时间安排

每周一次，每次50分钟，共8次。

九、咨询过程

(一)诊断阶段

第一次和第二次咨询:收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

具体方法是:从求助者小殷主动提出的咨询内容人手，使用开放性问题收集该求助者的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注等方法和客观中立的态度，与小殷建立良好的咨询关系，并完成心理测验。

(二)咨询阶段

1.第三次咨询。进一步加深咨询关系，与该求助者一起分析问题，从生物、社会、心理等方面探讨他产生心理问题的原因，并提出用系统脱敏法解决对打篮球时害怕正常的身体碰撞问题以及害怕到球场上体育课的问题；用认知行为疗法解决因对学校规章制度不满造成的情绪问题。讲解系统脱敏法和认知行为疗法的。

2.第四次咨询:用认知行为疗法解决因对学校规章制度不满造成的情绪问题。让小殷认识到，使他产生不良的情绪和行为的并不是学校的规章制度本身，而是他对学校的规章制度的看法导致了不良的情绪和行为，通过改变看法改变不良的情绪和行为，让小殷认识到学校规章制度的积极面主动服从管理，积极适应；

3.第五次、第六次、第七次咨询:用系统脱敏法解决对打篮球时害怕正常的身体碰撞问题以及害怕到球场上体育课的问题；首先是学习放松技巧。要求求助者在给出信号后轮流收紧和放松四组复合肌肉组(腿部与脚部肌肉，胸部、肩膀和胃部的肌肉，脸、颈部和头部的肌肉，手臂和手部的肌肉)。具体做法是让求助者注意力集中于某处特定的肌肉组，收紧肌肉组，维持这种紧张5到7秒，释放肌肉组的紧张，花20至30秒的时间集中于紧张的消除，并进一步放松肌肉组。要求每天练习两次，每次15分钟。其次是建构焦虑等级。要求求助者本人把引起焦虑的事件或情境排一个序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑，最小的焦虑是0分，最大的焦虑是100分。0代表完全放松，100代表高度焦虑，循序渐进地构建等级表，级差要均匀，每一刺激因素引起的焦虑应小到能被全身的松弛所拮抗的程度。该求助者把一个人在无人的球场单独玩球的焦虑定为0分，仅有一人和他在无人的球场对抗玩球焦虑分数为25分，和一个人在有多人的球场玩球对抗玩球焦虑分数为50分，和两个人在有多人的球场玩球对抗玩球(两人包抄抢球碰撞)焦虑分数为75分，在站满观众的球场参加正式比赛焦虑分数为100分；在掌握基本放松技巧后开始脱敏训练。在这五次和第六次咨询中，基本达到了这四个系列刺激情景的脱敏，最后两次咨询是在具体的现实环境中进行脱敏训练，借助其他同学的帮忙顺利达到脱敏的目的。布置给求助者的作业是每天看同学打球半小时，每周和同学一起打两次篮球巩固疗效，并在生活中不断适应。

4.第八次咨询(最后一次咨询):最后一次咨询时求助者能够和同学一起打比赛了，对到篮球场上体育课和多人一起玩篮球的恐惧情绪基本消除。进行全面的回顾总结，引导求助者以独立、自主、积极的角色和方式，运用咨询中接受的知识和态度来分析、处理自己的问题。减少求助者的依赖感，鼓励求助者在现实生活中自力更生。

十、咨询效果评估

(一)具体目标与近期目标

1.求助者的评估:适应学校的生活了，心情感觉好多了。能够和同学一起打比赛了，对到篮球场上体育课和多人一起玩篮球的恐惧情绪基本消除。

2.同学和班主任的评价:更加积极和适应了，主动交女同学打篮球。

3.治疗后心理测验的结果:SCL－90:躯体化1.7，强迫症状1.5，人际敏感1.0，焦虑1.6，敌对1.4，偏执1.0，精神病性1.2，其他1.5；阳性项目数31个，各因子分明显下降。SAS:粗分39分，标准分48，提示没有焦虑；

4.咨询师的评估:通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，消除了情绪和行为问题，求助者能正确看待学校规章制度，主动服从管理，消极不满的情绪得到了极大的缓解，较好适应学校的生活，心情感觉好多了。能够和同学一起打比赛了，对到篮球场上体育课和多人一起玩篮球的恐惧情绪基本消除。

(二)最终目标与长期目标

求助者的心理健康水平有了较大的提高，学会去发现和解决问题，能够在生活运用咨询中学到的方法原理，达到成长的目的。

十一、案例总结

本案例求助者的心理问题有两个，一个是对学校的规章制度不满导致产生不良情绪和行为。另一个心理问题是打篮球时只要有身体接触或冲击就会恶心想吐，不敢站在有人玩篮球的篮球场上体育课。这两个心理问题产生的主要原因就是由于求助者在高考那天，被汽车撞进了医院，导致高考只考了三科，没有进入理想的大学，只能来到我校就读，该求助者对此耿耿于怀，认为都是被撞导致的，发展到打篮球时普通的身体对抗与碰撞也会让他恶心、恐慌、发黑晕，进一步导致不敢到有人玩篮球的球场上体育课；从求助者的成长史看出该求助者家教严格，父母和其他照看者对求助者要求较高，从求助者的陈述看来，他在各方面表现得都比较优秀，似乎高考成绩是唯一的不足，求助者之前已参加过一次高考，并进入了著名的钟慧补习学校，补习后信心满满的求助者由于碰到车祸导致高考成绩的不理想，才导致出现上述问题。求助者的第一个问题与认识有关，我采用了认知行为疗法解决因对学校规章制度不满造成的情绪问题，第二个问题与恐惧有关，我采用了系统脱敏法来解决他不敢和别人打篮球，不敢到有人玩篮球的篮球场上体育课的恐惧问题。通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，消除了情绪和行为问题，求助者能正确看待学校规章制度，主动服从管理，消极不满的情绪得到了极大的缓解，较好适应学校的生活，心情感觉好多了。能够和同学一起打比赛了，对到篮球场上体育课和多人一起玩篮球的恐惧情绪基本消除，本次咨询基本达到预期咨询目标。在本案例中，我先解决较简单的第一个问题，然后解决难度稍大的第二个问题。在咨询过程中我与求助者小殷建立了良好的咨询关系，全面地掌握了他的情况，取得了他的信任，在咨询中得到了他很好的配合。求助者小殷的智力水平和悟性较高也是咨询取得成效的重要基础。我针对他的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中采用认知疗法和系统脱敏法取得了良好的咨询效果。

[1]中国就业培训指导中心，中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(基础理论)[C].民族出版社，2005.8.第1版，249－315

[2]中国就业培训指导中心，中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(三级)[C].民族出版社，2005. 8.第1版

[3]中国就业培训指导中心，中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师(二级)[C].民族出版社，2005. 8.第1版

[4]Richard Nelson－Jones著，江光荣等译校，实用心理咨询与助人技术.2008.3.第一版.

(责任编辑 梁晋云)

B842

A

(2015)03－78－05

2015－06－01

朱美玲，女，云南经济管理学院工程学院副教授，基础数学硕士，研究方向为数学教学、心理健康教育。

沈世强，男，云南经济管理学院学生素质教育中心讲师，思想政治教育硕士，研究方向为大学生思想政治教育。