王永风， 王明明

跟腱痛多发生在跟腱的肌腱中部(距跟腱止点2cm～6cm)，属于过度频繁使用损伤[1]，其患者大多从事业余或专业水平运动[2]。很多运动项目均可出现跟腱痛，报道显示跑步健身者的跟腱痛发生率约为7%～9%[3]，而且随着年龄的增长，跟腱痛的发生率也呈增多趋势[4]。虽然跟腱痛的发病率很高，但是一直缺乏有效的特异性治疗方案。笔者使用离心阻力运动治疗跟腱痛取得较好的效果，现说明如下，以供参考。

1 临床资料

1.1 病例一般资料

所有病例均来自山西师范大学体育学院在校学生。82例患者中，男性52例，女性30例；年龄最大22岁，最小18岁,平均20.7岁；病程最长1.6年，最短0.5年，平均1.1年。

1.2 诊断标准

(1)主诉一段时间不活动(如睡觉，长时间卧床)之后，跟腱出现局部疼痛并感觉僵硬，轻微活动后症状减轻，但活动之后症状可能加重；

(2)跟腱触诊测试(+)：跟腱止点近端2cm～6cm处疼痛；

(3)arc sign(+)：肿胀区域随背屈和跖屈移动；

(4)Royal London hospital test(+)：踝关节轻微跖屈时跟腱中部疼痛为阳性，踝关节背屈时疼痛减轻；

(5)排除急性跟腱断裂、跟腱部分撕裂、跟骨后滑囊炎、后踝撞击症、腓肠神经激惹或神经瘤、三角骨综合症、比目鱼肌附件炎、跟腱骨化、全身炎症性疾病等引起的踝关节后方疼痛。

2 治疗方法

(1)跟腱离心阻力运动[5]：规定患者在膝关节屈曲和伸展两种条件下分别做如下运动：健侧下肢帮助患侧踝关节提踵到起始位置，然后在缓慢且有节律的控制下做离心提踵运动，维持中等疼痛但不剧痛。每组重复15次；每次三组，每天两次，每周六天，共12周。如果运动变得容易可通过用负重增加阻力，如果需要外加阻力，可使用重量器械。

(2)跟腱被动拉伸运动[6]：规定患者面墙而立，上臂伸直扶住墙面，以保持支撑腿膝关节屈曲时身体稳定。锻炼腿在膝关节伸直位最大幅度背屈踝关节，使小腿后侧肌群有明显牵拉感。持续30秒，放松5秒；然后，在保持足部位置不变的情况下，最大幅度地屈曲锻炼膝关节。持续30秒，放松5秒。每组重复15次；每次三组，每天两次，每周六天，共12周。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

痊愈：跟腱疼痛消失，功能恢复，跟腱触诊测试、arc sign和Royal London hospital test均未出现阳性；

显效：跟腱偶感疼痛，功能明显提高，跟腱触诊测试、arc sign和Royal London hospital test明显改善；

有效：跟腱疼痛减轻，功能部分提高，跟腱触诊测试、arc sign和Royal London hospital test有所改善；

无效：跟腱疼痛、功能及跟腱触诊测试、arc sign和Royal London hospital test均无改善。

3.2 治疗结果

在12周结束时，82例患者痊愈59例(71.95%)；显效16例(19.51%)；有效5例(6.10%)；2例无效(2.44%)。总有效率97.56%。

4 讨论

跟腱痛的风险因素通常被分为内在和外在的两种因素。其中踝关节跖屈力量下降和踝关节背屈活动度异常是主要的内在风险因素；外在风险因素与训练错误、环境因素和设备错误等相关。在理论上，跟腱痛是内在和外在因素相互作用的结果[7]。

研究显示，跟腱痛患者的健侧跖屈肌力量与患侧相比，或者相对轻微患侧与严重患侧相比(当双侧患有跟腱病时)，最大提踵向心力量、最大离心-向心提踵力量均有明显差别；使用33kg外加阻力进行单侧向心提踵显示，跟腱痛症状严重一侧的跖屈肌力量(199±122W)显著低于症状较轻一侧的力量(275±128W)(P=0.05)[8]。而且，一项新兵训练的前瞻性研究使用等速测力计(30°/s 和 120°/s)在膝关节伸展位进行的跖屈肌力矩测试成功地预测了六周基础训练中新兵跟腱痛的发病情况，发现未受伤组的跖屈力矩比跟腱痛患者组分别高出17.7Nm和 11.1Nm[9]。这些研究提示跖屈力量下降者患跟腱痛的风险更高，同时跟腱痛患者表现出跖屈力矩较弱症状。笔者通过跟腱离心阻力运动提高跖屈肌力量，从而改善患者跖屈肌力量的状态，缓解跟腱痛的症状，取得明显的效果。其作用可能与跟腱离心阻力运动改善跟腱局部微循环[10]以及腱周围的I 型胶原合成[11]使局部跟腱厚度减少、跟腱组织正常化有关[12]，其作用途径尚需进一步研究。

踝关节背屈活动度异常，特别是活动度减小，与跟腱痛的高发病率或高风险密切相关[9]。一项为期两年的前瞻性研究发现在伸膝状态下，踝关节背屈活动度低于11.5°比11.5°—15°之间的跟腱痛风险系数上升了3.5[13]。在临床上，伸膝状态下足背屈活动度小的患者被认为与跟腱张力增加相关，但踝关节背屈活动度增加如何增大跟腱痛的患病风险尚不明确。本研究结果显示：增加踝关节背屈活动度可以明显缓解跟腱痛症状，表现为患者进行跟腱被动拉伸锻炼后，即刻跟腱疼痛感明显减轻。 跟腱是腓肠肌和比目鱼肌的连体腱，从肌肉与跟腱的交界处到跟骨后方平均长 15cm左右[14]。跟腱近端宽而平坦，向下变得浑圆，但接近跟骨止点时，肌腱再次变得扁平；跟腱近端由腓肠肌和比目鱼肌的纤维各占一半组成，但螺旋结构导致腓肠肌纤维在跟腱远端变成面向后侧及外侧的肌腱部分，而比目鱼肌纤维变成位于前内侧部分的肌腱[15]。因此，跟腱痛的运动康复必须同时选用膝关节屈曲和伸展两种状态。膝关节伸直时力量更多地作用于腓肠肌延续的跟腱部分，而膝关节屈曲时力量倾向于比目鱼肌延续的跟腱部分，如此可使康复运动更有针对性。

总之，离心阻力运动治疗跟腱痛有良好的临床疗效，值得推广应用。

[1] Gibbons L. Diagnosing Achilles tendon injuries in the emergency department[J]. Emerg Nurse, 2013,21(5):26～30.

[2] Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review[J]. Clin J Sport Med, 2009,19(1):54～64.

[3] Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes[J]. Clin J Sport Med,2005,15(3):133～135.

[4] Krolo I, Viskovi K, Iki D, et al. The risk of sports activities——the injuries of the Achilles tendon in sportsmen[J]. Coll Antropol,2007,31(1):275～278.

[5] Alfredson H, Pietil T, Jonsson P, et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis[J]. Am J Sports Med, 1998,26(3):360～366.

[6] Loudon JK，Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome[J]. Foot Ankle Spec,2010,3(1):5～20.

[7] Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy-current options for treatment[J]. Disabil Rehabil, 2008,30(20—22):1666～1676.

[8] Silbernagel KG, Gustavsson A, Thomee R, et al. Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(11):1207～1217.

[9] Mahieu NN, Witvrouw E, Stevens V, et al. Intrinsic risk factors for the development of achilles tendon overuse injury: a aprospective study[J]. Am J Sports Med,2006,34(2):226～235.

[10] Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, et al. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis[J]. Scand J Med Sci Sports,2007,17(1):61～66.

[11] Knobloch K, Kraemer R, Jagodzinski M, et al. Eccentric training decreases paratendon capillary blood flow and preserves paratendon oxygen saturation in chronic achilles tendinopathy[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2007,37(5):269～276.

[12] Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up[J]. Br J Sports Med,2004,38(1):8～11.

[13] Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, et al. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries[J]. Am J Sports Med,1999,27(5):585～593.

[14] O' Brien M. The anatomy of the Achilles tendon[J]. Foot Ankle Clin,2005,10(2):225～238.

[15] Szaro P, Witkowski G, Smigielski R, et al. Fascicles of the adult human Achilles tendon-an anatomical study[J]. Ann Anat,2009,191(6):586～593.