张 绪

（天津市环湖医院，天津 300060）

颅咽管瘤是指发生于颅咽管残余上皮细胞的肿瘤，约占颅内肿瘤的 2.5%～4.0%，年发病率为（1.5～2.0）/百万人[1]，颅咽管瘤因其毗邻下丘脑、垂体柄等重要结构，术后并发症发生率较高、病情重、变化快，使得颅咽管瘤围手术期护理极具挑战性。而在颅咽管瘤术后并发症中，发生癫痫患者预后差、癫痫难以控制，是患者死亡的主要原因。我科于2012年11月至2014年5月共收治26例颅咽管瘤患者，其中1例术后发生癫痫。现将其护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女，34岁，主因1年前出现头痛伴视物模糊，为阵发性胀痛，无呕吐，就诊于我院，行相关检查示颅咽管瘤，为进一步治疗收入我科。患者3年前确诊颅咽管瘤，于我院行Omaya置入术，术后好转出院。否认其他病史，否认食物药物过敏史。入院查体：神志清楚，对答正确，四肢肌力V级，体温36.5℃，心率 75次/分，呼吸 19次/分，血压 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善各项检查后于全麻下行开颅肿瘤切除术，术中顺利，术毕返回我科监护室，术后生命体征平稳，于术后第3天突发癫痫大发作，四肢强直抽搐伴意识不清，持续约数十秒，遵嘱予苯巴比妥钠肌肉注射及丙戊酸钠静脉泵入后症状缓解，神志清楚，随后癫痫小发作1次，双眼斜视伴右侧肢体抽动，继续予丙戊酸钠对症治疗后好转，神志浅昏迷。第4天再次癫痫小发作1次，症状同前，继续丙戊酸钠治疗并加强安全防护，发作后神志浅昏迷，四肢肌张力高。后未再见癫痫发作。

2 癫痫相关危险因素分析

2.1 水电解质紊乱 颅咽管瘤解剖位置特殊，肿瘤的压迫或手术均会不同程度损伤下丘脑和垂体，导致激素分泌紊乱，进而导致钠代谢紊乱，可为高钠血症或低钠血症。而颅咽管瘤术后血钠紊乱者癫痫可能性大，其中以交替性血钠异常者最易发生癫痫。颅咽管瘤术后血钠偏低时是癫痫的易发期，如此时有突然的血钠波动,尤其是血钠下降(下降幅度>10 mmol/L)则更易出现癫痫发作。该患者术后连续监测血电解质bid，1周中血钠值为第1天148 mmol/L，153 mmol/L；第2天145 mmol/L，143 mmol/L；第 3 天 130 mmol/L，131 mmol/L；第 4天 143 mmol/L，151 mmol/L；第 5 天 140 mmol/L，146 mmol/L；第 6 天148 mmol/L，140 mmol/L；第7天 152 mmol/L，147 mmol/L。随后改为qd检测，血钠波动于128～146 mmol/L。患者首次癫痫发作为术后第3天，复查CT未见迟发性出血及梗塞，考虑为血钠骤降所致，立即给予抗癫痫药物及生理盐水 500 mL+10%NaCl 50 mL静脉输入。同时鼓励患者饮盐开水以补充丢失的钾、钠和水分，以防低钠性脑水肿。患者第2次癫痫后意识转为浅昏迷。第4天血钠升高，遵嘱给予静脉滴注低张糖液及经胃管滴注蒸馏水或温开水[2]，利于钠离子的排出，并限制钠的摄入。

2.2 高热 颅咽管瘤术后高热，早期（1～3天）多为中枢性高热，晚期（3～10天）多为颅内感染。高热亦可诱发癫痫发作，增加癫痫发作的风险。高热发生的原因可能是颅咽管瘤切除术中下丘脑受损，导致体温调节中枢功能障碍所致，体温最高时可达41℃[3]。患者术后第6天，体温升高至38.7℃，考虑癫痫发作与高热无关。经对症给药及物理降温后体温逐渐恢复正常。

3 术后护理

3.1 抢救配合

3.1.1 病情观察 患者突发癫痫大发作，双眼上翻。四肢抽搐，意识不清，立即通知医生，加大吸氧浓度至4 L/min，备好抢救箱（包括口咽通气、气管插管、喉镜、舌钳、空针、压舌板、纱布、胶布），将压舌板垫于患者上、下臼齿之间，以防患者咬舌和舌后坠堵塞呼吸道；解开患者的衣领；大发作时呼吸道分泌物较多，让患者头部偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，及时吸痰；对患者抽搐肢体不能用暴力按压，以免骨折、脱臼等。同时密切观察患者癫痫状态，生命体征，记录发作时间。

3.1.2 抢救用药 立即遵医嘱给予苯巴比妥钠0.2 g肌肉注射，随后生理盐水50 mL+丙戊酸钠400 mg以4 mL/h持续泵入，患者抽搐缓解。约15 min后，患者小发作，双眼斜视，右侧肢体抽动，给予丙戊酸钠慢推，约10 s后缓解，神志转为浅昏迷。第4天患者再次小发作，症状同前，约5 s，未予特殊处理。3天后将静脉丙戊酸钠改为口服，0.5 g bid，未见癫痫再发作。

3.2 用药护理 该患者所用抗癫痫药为苯巴比妥钠，静脉丙戊酸钠及口服丙戊酸钠。用药时密切观察患者的生命体征，意识变化，防止过度镇静引起的意识改变，如出现意识变化，及时通知医生，分析因用药引起或因癫痫造成，及时对症处理。静脉给药时，双人核对计量及给药速度，调节好泵速后双人签字，并嘱家属勿擅自调节速度。口服给药时，护士一定要服药到口，不能漏服，不能改量，严格遵医嘱。

3.3 安全防护 患者病情稳定转出监护室后，安置于距护士站较近的单间病房，环境安静，护士观察便利，病房内备好急救箱，处于备用状态，每日检查，床头备氧气，床单位配床档并加床档棉套，防止患者癫痫发作时坠床及碰伤，嘱患者用药期间减少下床，独自时床头高度不可超过45°。

3.4 心理护理 患者为年轻女性，孩子较小，兼顾事业与家庭，此次为颅咽管瘤复发的二次手术，心理压力较大，加之术后癫痫发作，影响肌力活动，生活难以自理，产生焦虑及抑郁的心情，这些负面情绪极有可能再次诱发癫痫，加重病情，护理时积极与家属及患者进行沟通，介绍相关的疾病知识及成功的病例，增加患者及家属的信心，使患者早日康复出院。

4 小结

通过分析1例颅咽管瘤患者术后癫痫发作相关危险因素以及护理，体会到对于此类患者除应及时开颅手术切除肿瘤外，术后良好的护理是提高疗效、改善预后的重要保证，关系手术的成败。及时判断患者病情变化的动态过程，严格遵医嘱执行各项化验检查，为临床合理及时的治疗提供客观依据，及时准确用药，癫痫发作时抢救的配合及后期的心理支持，有利于减少术后癫痫的发生，提高手术的效果。

〔1〕 黎会，谭源福.颅咽管瘤手术入路的现状［J］.中国实用医药，2010，5(12)：257-259.

〔2〕 夏俊.主动脉全弓置换加象鼻支架术后并发高钠血症的护理［J］.护理学杂志，2011，26（22）：30-31.

〔3〕 童孜蓉，任兴珍，叶桂华.颅咽管瘤术后常见并发症的护理［J］.护士进修杂志，2008，23（3）：244－245.