郝志萍

（天津市第三中心医院，天津 300170）

脊髓型颈椎病是以椎间盘退变为基础，通过一系列病理变化，引起相邻椎节椎体后缘骨的形成，对脊髓及附属结构、血管产生压迫，血供减少，导致不同程度的脊髓功能障碍。临床表现为四肢麻木无力，活动不灵活，走路时有踩棉花的感觉等[1]。此型颈椎病虽少见，但症状严重。颈椎前路手术是目前治疗脊髓型颈椎病最有效方法之一，预后良好。颈椎手术分为颈前路和后路，之所以选择颈前路手术是因为其在解除压迫症状和改善神经功能方面卓有成效[2]。但因为颈部解剖复杂，颈椎周围有重要的神经、脊髓和血管以及外周结构，如甲状腺、气管、食管的存在，决定了颈椎前路手术的复杂性和危险性。手术复杂且容易出现早期并发症，因此术后及时、准确、有效的护理及并发症的观察尤为重要。我科自2011年1月至2014年12月收治39例脊髓型颈椎前路手术的患者，通过精心的照护，均顺利好转出院，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组 39例,男22例，女17例,年龄 38～70岁,平均 54.6岁。主要表现为四肢肌无力，麻木感，精细动作差，行走不稳或踩棉花感，步态蹒跚，均在全麻下行颈椎前路切开减压、植骨融合、钢板内固定术。术后常规预防性应用抗生素、激素和脱水类药物。术后发生颈部血肿1例，硬膜外血肿1例，脑脊液瘘2例，39例患者术后2周内神经症状明显好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前明显改善,切口均Ⅰ期愈合，平均住院14天后均顺利出院。

2 术前护理

2.1 心理护理 颈椎病患者病程长，保守治疗如牵引、理疗效果不明显，患者既希望早日解除病痛，又担心手术风险害怕失败，针对患者的心理，责任护士经常与患者沟通，告知患者不良的心理反应不利于手术后的恢复[3]。本组39例患者均有不同程度的焦虑、紧张情绪，担心手术失败，向患者讲解手术的必要性和手术过程，并介绍成功病例，使其消除顾虑，增加对医护工作者的信任，积极配合治疗及护理工作。经过干预，消除了患者负性心理，所有患者均积极配合手术治疗。

2.2 术前准备

2.2.1 术前常规准备 做好各项检查，如血常规，尿常规，肝肾功能，血糖，心电图，胸部X线，术前嘱患者12 h禁食，4 h禁水，术日晨给予骨科备皮。

2.2.2 呼吸道准备 术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽、咳痰等方法，吸烟患者劝其戒烟，预防肺部并发症。

2.2.3 气管食管推移练习 由于术中需牵拉气管食管，患者术前需做气管食管推移训练。方法：用拇指或2～4指指端顺气管侧方，将气管食管持续向非手术侧推移，必须将气管食管推向中线。气管食管推移训练一般在术前3～5天进行，开始每次10～20 min,每天 2～3 次,逐渐增加至 30～60 min。在训练过程中，患者容易出现呛咳，告知此种训练的重要性以取得其配合，如不能完成，需在家属或护理人员的协助下完成[4]。

2.2.4 支具准备 术前给予患者量体定做颈椎支具，以备术后下床活动起到支持作用。

3 术后护理

3.1 体位的护理 术后患者返回病房时，采取低坡半卧位禁止平卧位，颈托固定，术后抬高床头30°，以利于呼吸，减轻渗出水肿，翻身时佩带颈托，头、颈、躯干成一直线轴线翻身，需在医护人员的帮助指导下进行，切不可自行翻身。

3.2 病情观察 严密观察患者病情变化，遵嘱给予持续心电监护及氧气吸入，由于术中长时间牵拉气管和食管，导致气管食管水肿，呼吸道阻塞，呼吸困难甚至窒息，术后重点观察患者血氧饱和度及呼吸情况，询问患者有无胸闷憋气及呼吸困难症状，血氧饱和度低于90%及时通知医生。本组13例患者术后血氧饱和度在85%～90%，给予面罩吸氧及调高氧流量后，血氧饱和度保持在95%以上。

3.3 伤口引流量及颜色的观察 本组39例术后均放置伤口负压引流装置，保持引流通畅是术后预防感染的有效方法[5]。术后观察伤口渗血情况，早期预防活动性出血，保持引流管通畅，防止屈曲、打折、受压。术后第1天引流量应﹤100 mL,颜色为暗红色血性液，24 h引流量≤30 mL即可拔管。本组6例患者术后第1天伤口引流量100～120 mL,及时通知医生给予负压吸引器去除负压以减少血液流出，72 h后伤口引流量＜30 mL均顺利拔管。

3.4 疼痛的评估及护理 由于手术创伤大，患者紧张导致疼痛剧烈，术后根据WHO疼痛分级标准及面部表情量表法对患者疼痛程度进行评估，并采取相应措施。本组13例患者术中安置自控镇痛泵（PCA）控制疼痛，21例患者经疼痛分级评估疼痛≥Ⅱ级，为中度及重度疼痛，影响患者睡眠，使用止痛药物后，疼痛得到缓解。

3.5 饮食护理及指导 由于术中牵拉气管食管,术后患者出现疼痛、吞咽困难,手术日给予患者禁食水补液治疗,术后第1天给予患者美蓝40 mg口服后，引流管无蓝色液体引出，排除食管瘘的发生后，给予温凉的流质饮食，以减咽部充血、水肿，第2天给予半流质，并逐渐过渡到普通饮食。

3.6 康复指导 术后早期鼓励患者功能锻炼，促进全身肢体功能恢复。制定康复护理计划，双手用力握拳和手指伸屈练习，每日3次，每次30 min，肢体关节伸屈活动，包括腕关节、肘关节、膝关节、踝关节，每日3次，每次30 min。术后3天下床活动，需佩戴颈部支具。本组6例患者下床后出现头晕面色苍白等低血压症状，因医护人员及家属在旁陪同，没有意外发生，经相应处理后症状缓解。

4 并发症的观察及处理

4.1 颈部血肿 是颈前路手术最危急的并发症，常发生在手术后10 h内，处理不及时可能造成患者窒息甚至死亡，其主要由于术中止血不彻底、术后引流不畅或凝血功能不良所引起的血肿。术后常规床旁备气管切开包、吸痰管等急救物品，如患者出现伤口周围局部隆起、颈部增粗、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状，立即通知医生。本组1例患者术后血氧饱和度突然下降，护理人员及时观察通知医生，给予切口血肿清除后，未造成严重后果。

4.2 硬膜外血肿 术后由于硬膜前方引流不畅，可能会导致硬膜外血肿及脊髓损害加重[6]，患者会出现四肢肌力下降、伴呼吸困难等异常症状。术后早期发现，脊髓功能基本能完全恢复。术后每2 h嘱患者活动四肢，观察四肢感觉及运动情况。本组1例术后4 h出现下肢麻木、活动差，立即报告医师，行MRI检查，报告为硬膜外血肿，立即再手术清除硬膜外血肿，因处理及时未造成严重后果，二次手术后脊髓功能基本恢复。

4.3 脑脊液瘘 由于术中损伤硬膜囊所致。术后观察患者伤口引流颜色，正常为血性液体，如颜色变淡量增多，并且患者主诉头疼痛，提示有脑脊液瘘。本组2例术后发生脑脊液瘘，遵嘱给予引流管关闭或去负压吸引，以减少脑脊液流出，未造成继发感染，2例均痊愈出院。

5 小结

颈前路手术由于手术部位的解剖复杂，其周围与重要脏器相邻，颈椎疾患病理变化的复杂多样性，手术操作的技巧性，以及术前、术中、术后处理的及时性和有效性密切相关。因此，术前对患者病情准确评估，加强气管食管推移训练，术后及时观察和护理，做好体位护理，伤口引流管的管理及呼吸道护理，不但可以有效地避免或减少并发症的发生，而且对于患者术后康复都起着重要的作用。

〔1〕 张梅君，邓爱群，郑均华，等.脊髓型颈椎病前路手术和后路手术术后功能恢复对比分析[J].中国实用医刊，2012，39（11）：7-8.

〔2〕 马讯，梅军，冯皓宇，等.Hybrid治疗脊髓型颈椎病的临床效果分析[J].中华骨科杂志，2013，33（8）：792-796.

〔3〕 陈岩，李幼辉，陆刚，等.脊髓型颈椎病患者术前心理状况调查及心理干预效果观察[J].郑州大学学报，2013,48（1）:140-141.

〔4〕 李苗.颈椎病患者围手术期的护理体会[J].现代中西医结合杂志，2009，18(6):684-685.

〔5〕 陆日清.封闭式负压引流的管道护理进展[J].基层医学论坛 ,2011,15(5):443-444.

〔6〕 王春霞.94例颈椎前路手术后并发症的护理体会[J].安徽医药 ,2012,16(9):1376-1377.