李欢欢(综述)，张丽珍(审校)

(南京医科大学第二附属医院放疗科，南京 210011)



局部晚期鼻咽癌综合治疗的研究进展

李欢欢△(综述)，张丽珍※(审校)

(南京医科大学第二附属医院放疗科，南京 210011)

摘要：鼻咽癌的病因学、流行病学、临床特征以及治疗策略与其他头颈部肿瘤具有明显差别。鼻咽癌早期患者采用单纯根治性放疗可取得令人满意的疗效，局部晚期则多选择以放化疗为主的综合治疗，但部分化疗药物不良反应较大,使患者耐受性及依从性差。分子靶向药物具有低毒性及高度特异性的特点，有望成为局部晚期鼻咽癌治疗的新选择。

关键词：鼻咽癌；放疗；化疗；靶向治疗

鼻咽癌是东南亚地区最常见的头颈部恶性肿瘤，70%的鼻咽癌患者确诊时已属于局部晚期[1]。局部晚期鼻咽癌的治疗方式有放疗、放化疗以及分子靶向治疗联合放疗或放化疗等，其中，放疗是鼻咽癌的主要治疗方式[2]，但单纯放疗的局部晚期鼻咽癌患者5年总生存率为50%～60%，治疗失败的主要原因是远处转移和局部复发[3]。化疗联合放疗是一种常见的鼻咽癌治疗方式，新型化疗药物的出现有望提高鼻咽癌的局部区域控制率、降低远处转移率、提高总生存率，但许多化疗药物不良反应较严重。分子靶向治疗具有高度特异性、患者耐受性好的特点，为鼻咽癌的治疗提供了新的选择。现就近年来国内外局部晚期鼻咽癌综合治疗的研究进展予以综述。

1放射治疗

1.1常规放疗放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，常规放疗具有照射野靶区涵盖度高、技术简单、经济等优点，在过去的几十年里广泛应用于鼻咽癌患者的治疗。2006年，Yi等[4]报道905例鼻咽癌患者单纯常规放疗，5年局部区域控制率及总生存率分别为81.7%和76.7%。2009年，Chen等[5]报道，用常规放疗技术治疗556例局部晚期鼻咽癌患者的5年总生存率为66.41%。然而，鼻咽癌周围组织和重要器官密集，靶区大且极度不规则，临床上常规照射方式的高剂量区很难与靶区一致，致使患者腮腺、颞颌关节、部分颞叶以及口咽部等正常组织器官受到较高的照射剂量，对患者的长期生存质量造成明显影响。

1.2调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)IMRT 是一种精确的放疗技术，其高剂量曲线的三维分布与肿瘤靶区的体积形状一致，提高了鼻咽癌患者靶区剂量，并保护正常组织和器官少受或免受不必要的放射影响。IMRT具有明显优势，能减轻不良反应，改善患者生活质量，甚至可以提高局部区域控制率和总生存率，正逐步取代常规放疗成为鼻咽癌放射治疗的主流方式。Peng等[6]于2011年报道的鼻咽癌Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验结果显示，IMRT组和常规放疗组5年总生存率分别为79.6%和67.1% (P=0.001)，5年局部区域无复发率分别为90.5%和84.7%(P=0.046)。Wang等[7]对300例病理确诊的鼻咽癌患者行IMRT治疗，其中Ⅲ～Ⅳb期患者进行以顺铂为基础的同步化疗，结果表明，其4年局部控制率为94%，区域控制率为95.1%，总生存率为86.1%。Sun等[8]综合了868例IMRT治疗的鼻咽癌患者，发现5年局部区域无复发率和无疾病转移生存率分别为91.8%和84.6%。以上研究结果均显示，IMRT疗效好于二维常规放疗。钟海林等[9]对37例鼻咽癌患者行常规放疗，另32例鼻咽癌患者行IMRT，结果显示，IMRT组和常规放疗组的口干发生率分别为9.38%和94.59%(P<0.01)，张口困难发生率分别为6.25%和72.97%(P<0.01)。此外，Peng等[6]的前瞻性随机对照临床试验结果显示，IMRT组急性听力下降发生率和口干发生率均明显低于二维常规放疗组(47.4%比89.0%，P<0.001；83%比100%，P<0.001)，说明与常规放疗相比，IMRT降低了不良反应发生率。

2化学治疗

我国鼻咽癌多为低分化鳞状细胞癌，对化疗较敏感[10]，因此化疗是局部晚期鼻咽癌的重要辅助治疗方法，通常分为诱导化疗、同步放化疗及辅助化疗等。Hu等[11]指出，放疗与化疗药物联合使用的方式可使局部晚期鼻咽癌患者获得69%的3年无进展生存率和76%的3年总生存率。

2.1同步放化疗同步放化疗是指在放疗的同时给予化疗的方法，同步放化疗具有许多优势：①化疗可使细胞周期同步化，增强放疗的敏感性；②化疗可抑制放疗杀伤细胞的再修复；③同步放化疗未延迟放疗时间；④化疗可直接使肿瘤缩小，减轻瘤体负荷[12]。Lin等[13]进行的一项Ⅲ期临床试验结果显示，同期放化疗能明显提高局部晚期鼻咽癌患者的5年总生存率。Zhang等[14]进行的一项局部晚期鼻咽癌Ⅲ期临床研究结果表明，同步放化组较单纯放疗组在2年无复发生存率(96%比83%，P=0.02)、总生存率(100%比77%，P=0.01)方面具有明显优势。宣莹等[15]于2013年对2576例局部晚期鼻咽癌患者进行荟萃分析，结果显示，同步放化疗组的3年和5年生存率明显高于单纯放疗组(P<0.001)，且局部复发和远处转移的风险也明显降低。以上研究结果均说明，同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床疗效优于单纯放疗。

2.2诱导化疗局部晚期鼻咽癌患者同步放化疗后的远处转移是治疗失败的重要因素，因此减少远处转移的可能是提升局部晚期鼻咽癌疗效的关键[16]。新辅助化疗即诱导化疗，可以杀灭癌周和远处的微小转移灶，缩小肿瘤的体积，为局部放疗提供更好的辐照范围[17]，其结合放疗或同步放化疗可能是一种理想的方式。余林等[18]于2013年对以新辅助化疗为变量的7项随机对照试验共1463例患者进行荟萃分析，结果显示，新辅助化疗能明显延长患者的无瘤生存期和总生存期，降低肿瘤局部复发率及远处转移率，但治疗相关的病死率无明显增加，放疗或同步放化疗后的严重并发症发生率亦无明显增加。由此认为，新辅助化疗对于晚期鼻咽癌的治疗是安全、有效的。

2.2.1顺铂鼻咽癌诱导化疗的临床研究中，顺铂+氟尿嘧啶应用最广泛，该方案加放疗可以提高晚期鼻咽癌的局部控制率，但总生存率和无瘤生存率尚无改善[19]。He等[20]对54例局部晚期鼻咽癌患者先顺铂和吉西他滨诱导化疗，然后进行IMRT，放疗结束后给予辅助化疗；结果显示，诱导化疗有效率>88.6%，3年区域控制率、总生存率分别为98%和87.7%。韩淑红等[21]将62例局部晚期鼻咽癌患者入组，首先应用长春瑞滨和顺铂诱导化疗，然后IMRT同步化疗；结果显示，3年无远处转移生存率、无局部区域复发生存率、总生存率分别为77%、87%和82%，3～4级急性反应发生率白细胞减少为37%，血小板减少为18%，黏膜炎为6%。局部晚期鼻咽癌采用长春瑞滨和顺铂诱导化疗后IMRT同步化疗的生存率较高，不良反应可耐受。

2.2.2奈达铂近年来，奈达铂被广泛应用于头颈部鳞癌的治疗，其在治疗鳞癌方面，疗效优于顺铂等其他铂类。奈达铂与顺铂相比，除造血系统外，不良反应均较低，且无需水化，使患者耐受性明显提高[22]。谢源福等[23]将148例患者随机分组，其中治疗组患者采用奈达铂联合替加氟诱导化疗+放疗同步奈达铂化疗方案，对照组患者采用顺铂联合氟尿嘧啶诱导化疗+放疗同步顺铂化疗方案；结果显示，诱导化疗中，治疗组患者恶心、呕吐、白细胞减少发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，2013年，崔建东等[24]对45例局部晚期鼻咽癌患者进行奈达铂联合氟尿嘧啶诱导化疗，提示了奈达铂联合氟尿嘧啶诱导化疗加同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的近期疗效好，不良反应可以耐受。

2.2.3紫杉类药物2010年，Mumme等[25]提出多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶诱导化疗联合铂类药物同步放化疗是治疗晚期头颈部鳞癌安全高效的标准治疗方案。Ouyang等[26]的荟萃分析纳入6 项随机对照临床试验，结果显示，诱导化疗可使死亡风险降低18%，远处转移风险降低31%，3年总生存率提高5.13%，且亚组分析提示含紫杉醇类药物的诱导化疗带来的获益更加明显。吴金通等[27]对23例患者进行紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶方案联合同期放化疗治疗，另26例患者行顺铂+氟尿嘧啶方案诱导化疗加同期放化疗治疗；结果前组完全缓解率(82.61%)高于后组 (69.23%)，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶方案诱导化疗对局部晚期鼻咽癌的临床疗效较好。然而，Fountzilas等[28]采用诱导化疗(紫杉醇+顺铂+表柔比星) 联合同期放化疗(顺铂)，虽然研究病例数较多，但3年总生存率和无进展生存率较单纯同期放化疗差异均无统计学意义，可见诱导化疗的地位尚未有定论。局部晚期鼻咽癌患者使用诱导化疗联合同期放化疗可能成为一种治疗趋势，但有关诱导化疗方案药物剂量、周期数、IMRT剂量等因素，还需进一步扩大病例数进行多中心随机研究来探索和求证。2012年，Chen等[29]报道了一个随机对照临床试验，探讨辅助化疗在鼻咽癌中的作用，结果未证实辅助化疗的生存获益，且辅助化疗顺应性较差。2013版美国国立综合癌症网络指南已不再推荐局部区域晚期鼻咽癌患者行辅助化疗[30]。

3分子靶向治疗

分子靶向治疗主要分为两种，其一为表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)通路的靶向治疗，EGFR 抑制剂主要包括小分子酪氨酸激酶抑制剂(如拉帕替尼、吉非替尼、厄洛替尼等)与EGFR单克隆抗体(如尼妥珠单抗、西妥昔单抗等)；其二为血管内皮生长因子及其受体通路的靶向治疗。研究提示，EGFR在鼻咽癌中的阳性表达率为68%～89%，与鳞状细胞的恶变、肿瘤细胞的增殖、转移以及对放疗的抗拒相关[31]。针对EGFR的药物在鼻咽癌治疗中表现最为突出，EGFR抑制剂是临床实践中与放疗同期最常用的靶向药物，主要集中在西妥昔单抗和尼妥珠单抗。

3.1西妥昔单抗西妥昔单抗是一种来源于小鼠骨髓瘤细胞系的免疫球蛋白G1嵌合抗体，可阻断表皮生长因子、转化生长因子α与EGFR的结合[32]。西妥昔单抗联合放疗的疗效已获得证实，Bonner等[33]进行的一项头颈部鳞癌Ⅲ期临床试验结果表明，与单纯常规放疗相比，西妥昔单抗联合放疗提高了局部区域控制率，降低了病死率，且没有增加放疗相关的常见不良反应。Ma等[34]使用西妥昔单抗联合IMRT及周剂量顺铂方案治疗局部区域晚期鼻咽癌，结果显示，2年无进展生存率优于同期放化疗(86.5%比75%)，不良反应可控可逆。彭宗玉等[35]将100例局部晚期鼻咽癌患者随机分组，其中观察组采用西妥昔单抗联合IMRT治疗，对照组采用IMRT治疗，结果发现，观察组患者总有效率为92%，明显高于对照组的50% (P<0.05)；观察组患者治疗后1年生存率为75%，明显优于对照组的62.5%(P<0.05)。该研究显示了西妥昔单抗联合IMRT治疗局部晚期鼻咽癌疗效显著，有利于提高患者的生存率。陈春燕等[32]对100例鼻咽癌患者进行开放性、多中心临床研究，IMRT处方剂量鼻咽原发灶66.0～75.9 Gy，同期顺铂化疗剂量80 mg/m2(每3周，即放疗第1、4或11周重复)，西妥昔单抗首剂400 mg/m2(放疗前，第1周)，其后250 mg/m2(每周)；结果显示，全组患者治疗依从性良好，仅2%患者出现4级口腔黏膜炎，分别有8%、4%和5%的患者出现>2级的中性粒细胞减少、血小板降低和贫血。由此认为，西妥昔单抗联合IMRT及同期顺铂化疗的局部晚期鼻咽癌患者不良反应可耐受。然而，2012年，Suntharalingam等[36]报道了43例接受西妥昔单抗联合放疗+紫杉醇和卡铂方案同步化疗的局部晚期鼻咽癌患者的Ⅱ期临床研究，显示西妥昔单抗联合放疗及化疗增加了急性不良反应(不良反应中Ⅲ度以上的发生率分别为：黏膜炎79%、白细胞减少19%,放射性皮炎16%，其中因不良反应严重而暂停放疗的患者占26%)。

3.2尼妥珠单抗尼妥珠单抗同期放疗，在2010年美国国立综合癌症网络指南中国版中作为局部晚期鼻咽癌的治疗选择之一[37]。尼妥珠单抗具有促进凋亡、增加放化疗敏感性、抗肿瘤细胞增殖等作用，其主要机制是通过竞争性抑制EGFR 与内源性配体的结合，阻断下游信号转导通路[38]。Rodríguez等[39]于2010年报道了一项尼妥珠单抗联合放化疗(试验组)对比安慰剂联合放化疗(对照组)治疗晚期头颈部鳞癌试验(纳入106例患者)，该试验结果表明，试验组较对照组有更多患者达到完全缓解(59.5%比34.2%，P=0.028)。2007年，国内一项多中心Ⅱ期临床研究显示，尼妥珠单抗联合常规放疗较单纯放疗可提高局部晚期鼻咽癌患者近期疗效(全分析集的联合治疗组有效率为100%,单纯放疗组为91%，P=0.02)，且药物不良反应轻微[40]。唐武兵等[41]的随机临床试验表明，尼妥珠单抗联合三维适形放疗+紫杉醇和顺铂方案化疗(即诱导化疗+同步化疗+辅助化疗)可提高局部晚期鼻咽癌患者近期完全缓解率及局部控制率，且耐受性较好。

目前分子靶向药物结合放化疗治疗鼻咽癌主要处在Ⅰ、Ⅱ期临床试验阶段，需要更多的Ⅲ期临床试验证据。此外，未来将会有越来越多的靶向药物进入到鼻咽癌的临床试验，为局部晚期鼻咽癌的治疗提供新的思路及方法，为今后的综合治疗模式提供更多的选择，最终提高局部晚期鼻咽癌的疗效。

4小结

IMRT使局部晚期鼻咽癌患者的局部区域控制率和总生存率明显提高，患者生活质量得到了改善。但治疗失败模式也发生了相应变化。同步放化疗的应用获得了确切的生存获益，诱导化疗的地位尚未定论，但部分化疗药物耐受性方面遇到了一定的挑战。靶向治疗的介入使有效性和耐受性之间不再对立，成为局部晚期鼻咽癌治疗新选择。然而，鼻咽癌综合治疗策略的制订需要更多的前瞻性随机临床试验，为患者提供更加合理的治疗模式。

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Combined Treatment of Locally Advanced Nasopharyngeal CarcinomaLIHuan-huan，ZHANGLi-zhen．(DepartmentofRadiotherapy，theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210011，China)

Abstract:The etiology,epidemiology,clinical features and treatment strategies of nasopharyngeal carcinoma are significantly different from other head and neck carcinomas.Early stage nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone can yield satisfactory survival outcomes,while radiotherapy combined with chemotherapy are recommended in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Toxicity of chemotherapy drugs is so serious that the patient′s tolerance and compliance is poor.Molecular targeted drugs with low toxicity and high specificity are expected to become a new choice for the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.

Key words:Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Chemotherapy; Targeted therapy

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-01-16编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.027

中图分类号：R739.63

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2373-04