中药外用制剂治疗癌性疼痛临床研究现状

2015-02-01谭桥秀阎丽珠

中国实用医药 2015年29期

谭桥秀阎丽珠

·综述·

中药外用制剂治疗癌性疼痛临床研究现状

谭桥秀阎丽珠

癌性疼痛是中晚期癌症患者的主要症状之一，严重影响患者的生活质量。中药外用治疗癌性疼痛疗效确切，安全简便，副作用小。外治癌性疼痛常用活血化瘀、化痰、开窍、清热类中药，使用剂型除传统的散剂、膏剂、酊剂外，巴布剂、凝胶剂、涂膜剂、透皮贴剂等新剂型也得到逐渐推广。中药外用制剂单独应用有一定效果，与镇痛药物或其他疗法联合应用，可以增强疗效，减少不良反应的发生，值得推广应用。

癌性疼痛；中药；外用制剂

疼痛是中晚期癌症患者的主要症状之一，不仅造成躯体上的痛苦，而且造成心理、社会关系方面的困扰，严重影响患者生活质量。1982年，世界卫生组织(WHO)将缓解癌痛列为肿瘤综合规划的重点之一，并在全球范围内推广“三阶梯癌症疼痛治疗方案”，我国自1990年起开展该方案，目前取得了较好的效果，但因长期使用镇痛药物毒副作用大，有一定成瘾性和依赖性，临床应用受限。中药外用制剂不经口服或注射给药，直接用于皮肤、黏膜或腔道，其治疗癌性疼痛具有独特优势，既可避免口服经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用，又减少部分药物内服带来的不良反应。近年中药外用止痛研究取得了较大的发展，在癌痛治疗中广为应用,以下就治疗癌痛的中药及其外用制剂研究现状进行概述。

1 外治癌痛的常用中药

中医认为癌痛的基本病机为正气不足，邪毒内蓄，气滞血瘀，经脉阻塞，并与热毒、痰湿等病理因素夹杂，互相凝结而发病，属于“不通则痛”，当治以活血化瘀、清热解毒、通络止痛之法。从文献资料检索来看［1-3］，外治癌性疼痛常用活血化瘀、化痰、开窍、清热类中药，其次包括攻毒杀虫止痒、止血、理气、温里类等，活血化瘀药物使用频率最高,其使用频率较高的前25味中药为乳香、没药、冰片、延胡索、生川乌、血竭、莪术、蚤休、蟾酥、麝香、马钱子、大黄、三棱、红花、穿山甲、全蝎、蜈蚣、当归、细辛、地鳖虫、山慈菇、丹参、半夏、酒。对于不同部位的癌痛，治疗胸痛常用外敷中药有白芥子、薤白、荜拨、丹皮、牙皂、细辛、乌头等；胁痛常用外敷中药有桃仁、青皮、柴胡、香附、佛手等；腹痛常用外用止痛中药有乌药、川椒、小茴香、三棱、毕澄茄、天南星等［4］。

2 癌痛治疗常用中药外用治剂剂型

治疗癌痛传统外用剂型主要有散剂、膏剂、酊剂等，随着药用高分子辅料的迅速发展和应用，近年来出现的新剂型有巴布剂、凝胶剂、涂膜剂、透皮贴剂等。实际应用可以根据处方组成、临床适应证、患者依从性、用药经验等，选择合理的剂型，以满足临床用药需求。

2.1 散剂散剂是中药外用制剂最古老的剂型，将中药研制为细末，加水、蜂蜜、酒、醋等辅料调和而成，因其配制方便，广泛应用于临床。王芬等［5］用温经通络、解毒散结中药(干姜、细辛、附子、干蟾皮、丁香、全蝎、浙贝母、半夏、白芍、炙甘草)打粉，以蜂蜜或姜汁调和后外敷于疼痛部位,治疗癌性疼痛阴证50例，总有效率94%，疗效显著。

2.2 膏剂膏剂包括软膏剂和硬膏剂。软膏剂是将药物粉末或水醇提制浸膏加入适宜的基质调匀制成的半固体制剂。硬膏剂根据基质不同可分为铅硬膏、树脂硬膏及橡胶硬膏。橡胶硬膏使用时无需预热软化，粘性保持较长，不污染衣服及皮肤，稳定性好，且已实现机械化生产，其产量和应用远超传统的铅硬膏。刘嘉湘等［6,7］将经验方蟾酥膏(由蟾酥、生川乌、七叶一枝花、红花、羲术、冰片等组成)加工制成的外用镇痛橡皮膏，治疗肺、肝、胃等多种癌性疼痛，与表面包装相同的伤痛舒进行双盲对照观察，结果显示蟾酥膏镇痛效果显著,且无毒副反应与成瘾性；与三阶梯镇痛药物进行自身对照治疗观察，能明显减少中重度疼痛患者曲马多或盐酸二氢埃托菲等镇痛药物的用量。郝迎旭等［8］用痛块灵膏(由元胡、乌药、地鳖虫、丹参、红花、乳香、没药、徐长卿、血竭、冰片等组成)外用治疗多种癌痛，与强痛定对照，治疗组83例，总有效率为49.40%，对照组33例，总有效率为72.73%，两组结果差异显著，痛块灵膏外用止痛效果较强痛定略逊一筹，但其副作用轻微，无成瘾性。张军等［9］用复方麒麟膏(由血竭、乳香、没药、麝香、冰片、山慈姑、黄药子、川乌、延胡索、重楼等组成)腹部肿瘤癌痛患者75例，与复方蟾酥膏、空白敷贴外敷对照，结果显示复方麒麟膏组起效时间、持续止痛时间及疼痛改善程度均明显优于其他两组。

2.3 酊剂酊剂是将中药浸入一定浓度的乙醇中或其他溶液中，经浸提或溶解药物制得澄清液体制剂。许蕾［10］观察经验方中药五生町(由生附子、生半夏、生南星、生川乌、生草乌、冰片、没药、乳香、延胡索、王不留行、细辛、全竭打粉，经75%乙醇浸润制得)外用配合WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案治疗癌痛疗效，与单独应用WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案对照，结果显示对于轻度癌痛患者，中药五生酊外用联合三阶梯止痛治疗可能具有一定治疗作用，对中、重度疼痛未能提高治疗效果。俞珊等［11］使用通络散结酊(由天南星、半夏、山慈菇、威灵仙等研粉，与 75%酒精充分混合,密闭浸泡后过滤制得)外用治疗癌痛，与芬太尼透皮贴剂对照，治疗组40例，总有效率87.5%，对照组23例，总有效率82.6%，两组差异无显著性。王凡星［12］应用乌芎止痛酊(由生川乌、生草乌、川芎、乳香、没药、土鳖虫和冰片研末浸入75%的乙醇浸泡1周后回流提取)外涂于疼痛相应的体表治疗癌痛，与WHO三阶梯癌症疼痛治疗给药对照，治疗组和对照组各30例，总有效率分别为93.33%，90.00%，两组无显著差异，但治疗组生活质量、血液流变学指标改善明显优于对照组，且不良反应发生明显减少。

2.4 巴布(膏)剂中药巴布(膏)剂指将中药提取物、药物与适宜的亲水性基质混匀后，涂布于背衬材料上制成的贴膏剂，具有使用方便，不粘皮肤，无橡胶硬膏的皮肤过敏反应，保湿性好等优点。陶寰等［13］用癌痛宁巴布剂(由乌头、魔芋、山豆根、丹参、莪术、红花、嚼香、冰片组成)治疗各类癌痛患者，贴敷于病痛部位和特殊腧穴，治疗组105例,蟾酥膏对照组30例，吗啡缓释片对照组50例，对于轻、中、重度疼痛，癌痛宁巴布剂组的显效率、总有效率均优于蟾酥膏组，但均较吗啡缓释片组差。韩可丽等［14］用外用中药止痛贴(由延胡索、制马钱子、桃仁、红花、青风藤、丹参、薄荷脑、冰片等制成)治疗瘀血阻络证骨转移癌痛，中药止痛贴治疗组和安慰剂对照组各24例，贴疼痛部位，连用7 d,结果显示治疗组NRS评分差、镇痛满意度差均较对照组高,吗啡用量差、爆发痛次数均较对照组低。

2.5 凝胶剂凝胶剂指将药材提取物溶解或均匀分散于凝胶中制成的半固体或稠厚液体制剂。叶敏等［15］用消痰通络凝胶(由天南星、半夏、山慈菇、威灵仙组成)治疗癌性疼痛22例，与口服硫酸吗啡控释片对照，结果显示两组疗效相近，但中药组起效时间明显缩短，且未发现明显不良反应。

2.6 涂膜剂涂膜剂指用有机溶剂溶解成膜材料及药物而制成的外用剂型。涂于患处时，溶剂挥发后形成薄膜以保护创面，同时逐渐释放所含药物，能够避免口服给药存在的胃肠道内首过效应，减轻药物毒副作用［16］。贾英杰等［17］应用化坚拔毒膜(由木鳖子、姜黄、莪术、冰片等组成)治疗中度癌痛80例，治疗组采用化坚拔毒膜按癌痛范围涂于皮肤表面，对照组口服曲马多，两组治疗镇痛有效率无显著差异,但治疗组对肺癌、肝癌、乳腺癌及颈部、胸部、腹部的癌痛疗效优于对照组，且无恶心、呕吐等副作用。

2.7 透皮贴剂透皮贴剂指可粘贴在皮肤上，药物经皮肤吸收产生全身或局部治疗作用的薄片状制剂，常简称为贴剂或贴片。杨明等［18］应用博生癌宁透皮药贴(由钱子碱、番木鳖碱、藤黄素、蟾毒灵等组成)治疗癌痛患者32例，与三阶梯给药组30例对照，实验组镇痛总有效率为96.9%，对照组为86.7%，差异有统计学意义(P＞0.05)。

3 联合应用

3.1 联合镇痛药物孙金芳等［19］用痛舒膏(由马陆、川草乌、独角莲、马钱子、苦参和皂角刺等药物组成)外敷联合硫酸吗啡治疗癌性疼痛，与单纯服用硫酸吗啡对照，治疗组41例，总有效率92.68%；对照组38例，总有效率76.32%,联合用药疼痛缓解总有效率明显提高，不良反应发生率降低。李宏良等［20］用中药癌理通(由蟾酥、制马钱子、康香、冰片、徐长卿等组成)外敷联合奥施康定治疗中重度肝区癌痛患者39例，与安慰剂外敷联合奥施康定对照，治疗组平均镇痛起效时间两组无显著差异，但镇痛维持时间较对照组显著延长。张泉等［21］用止痛膏(由生川草乌、生半夏、生南星、白芷、血竭、细辛、干蟾皮、乳香、没药、徐长卿等组成)外用配合曲马多缓释片治疗中度疼痛患者，与单纯服用曲马多缓释片对照，两组各26例，治疗组总有效率83.1%，对照组总有效率57.7%，联合用药组疼痛缓解总有效率明显高于对照组，且患者主观感受及生活质量的改善均较对照组明显。周素芳［22］用中药敷脐防治盐酸羟考酮缓释片不良反应，对照组21例,口服盐酸羟考酮缓释片，治疗组22例，在盐酸羟考酮缓释片常规治疗的基础上，加生大黄、生白术、枳壳、黄芪、姜竹茹、玄明粉(除玄明粉外均为颗粒剂)醋调成糊状，外敷脐部，两组镇痛疗效无显著差异，治疗组便秘、恶心呕吐、头晕等不良反应发生率均低于对照组。

3.2 联合放射治疗和劲光［23］应用局部外敷中药膏(由罂粟壳、延胡索、赤芍、白芍、红花、莪术、薏苡仁组成)配合放射治疗癌性骨转移疼痛33例，与用单纯放射治疗33例对照，4周后治疗组总有效率为84.85%，对照组总有效率为63.64%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 联合离子治疗张延艳等［24］用离子导入法配合中药止痛散(由红花、鸡血藤、丹参、败酱草、三棱、莪术、皂角刺、穿山甲、土元、延胡索组成)穴位贴敷治疗癌性疼痛患者30例，将各药研成细末，以香油或醋调成糊状备用平摊于棉纸上，外敷于神阙穴或肿块、疼痛处，上盖敷料或棉垫,用胶布或绷带固定，将离子导入机衬垫浸湿，紧贴敷药部位皮肤，治疗时间30 min，治疗温度 40℃，1次/d，经2～7次治疗后，西药用量明显减少，镇痛和止痛效果更加持久。

4 讨论

中药外用历史悠久，近年来随着新材料和新技术的发展,中药外治癌痛在理论研究、新剂型开发等方面得到较快发展,并积累了丰富的临床经验。通过阅读文献，从常用中药方面分析，常用活血化瘀、开窍、清热解毒类中药，其中活血化瘀药物使用最频繁，提示癌痛多夹血瘀、热毒，治疗以活血化瘀、清热解毒、通络止痛为主。从剂型的发展方面分析,中药外用剂型不断改进，从传统的膏、散、酊剂发展到现代新型制剂如涂膜剂、透皮贴剂、凝胶剂等，疗效更加可靠,使用更加方便。同时，中药外用制剂也逐渐配合新型止痛药物及现代医疗手段进行癌痛的控制和治疗。

中药外用制剂防治癌痛具有作用直接、疗效确切、使用方便、副作用较小等优势，配合其他疗法具有增效减毒、提高生存质量、延长生存期的作用。但也存在较多问题，主要集中在以下几个方面，在今后工作中应注意改进：①许多研究为自拟处方，用药各异，剂型各异，且部分中药组成及剂量保密，缺乏量化指标，难以在临床推广应用。对此，应综合多名专家、多所医院的经验性治疗方案，开展对不同治法和不同制剂的疗效对比研究，进行大规模、多中心、随机化临床研究，提高研究结果的科学性、可靠性。②目前临床使用的外用制剂多为自制剂型，基础研究薄弱，透皮吸收机理研究不足，产生疗效机制不明确，缺少系统、深入的药理研究及评价体系。对此应积极利用现代药理学、分子生物学理论和技术，开展药理研究及作用机制探讨，促进外用中药制剂的研发和应用。③由于起效较缓慢等原因，中医药治疗对中、重度疼痛止痛效果欠佳，但在减轻西药毒副作用，改善生活质量方面有一定优势。对此，对于轻度疼痛，可以中药为主，辅以非甾体类止痛药物，对于中、重度疼痛，以非甾体类及阿片类药物为主，辅以中药减轻不良反应。同时，将生存质量评价量表引入到癌症疗效评价系统中来，使中药治疗癌痛的价值得到更好地体现。

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