常书锋 黄晓峰 王俊善 付战胜 刘 昌 杨万敬 刘鹏雷

特重型颅脑损伤的早期抢救及综合系统治疗

常书锋 黄晓峰 王俊善 付战胜 刘 昌 杨万敬 刘鹏雷

目的 探讨特重型颅脑损伤救治的方法与效果。方法 回顾分析本组436例特重型颅脑损伤患者的早期抢救及综合系统治疗措施。结果 本组436例患者，随访1个月～5年，手术治疗237例，保守治疗199例，生存者按日常生活能力量表(ADL)评定，良好191例，占43.8%；中残72例，占16.5%；重残40例，占9.2%；植物生存19例，占4.4%；死亡114例，占26.1%。结论 根据特重型颅脑损伤患者的临床与病理变化过程，将其分为急性期、恢复期、康复期，依患者所处时期分别采取个性化综合系统治疗，可显著降低特重型颅脑损伤患者的病死率及伤残率。

特重型颅脑损伤；早期抢救；综合系统治疗

特重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分,患者呈深昏迷或昏迷在12 h以上，伤情危重，死亡率和伤残率都较高。为提高诊治效果，本组回顾分析2009年1月～2014年12月收治的436例特重型颅脑损伤患者的治疗措施,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 436例特重型颅脑损伤患者，男317例，女119例；年龄1～88岁，平均年龄34.6岁。致伤原因:交通事故伤233例(53.4%)，坠落伤74例(17.0%)，击打伤62例(14.2%)，跌伤39例(8.9%)，其他伤28例(6.4%)，按 GCS评分: 5分135例，4分173例，3分128例。临床表现：①入院时双侧瞳孔散大≥3 h 39例，＜3 h 62例，一侧瞳孔散大73例；②合并伤227例次，四肢伤和骨折81例，血气胸和肺挫伤62例，腹部脏器伤45例，脊柱脊髓伤39例；③合并症：血性物及呕吐物堵塞呼吸道84例，休克77例；④并发症：出现上消化道应激性出血213例，肺部感染136例，肾功能衰竭73例，肝功能衰竭13例。影像学表现：436例患者全部行CT或MRI检查，表现为脑挫伤合并颅内血肿157例次,颅骨(颅底)骨折149例次，脑干挫伤(出血)123例次，弥漫性脑肿胀(环池变窄或消失)119例次。

1.2 早期抢救及综合系统治疗方案

1.2.1 早期抢救 ①接诊时平卧，头与躯干保持水平位，尽量不扭动颈部；②保持呼吸道通畅，现场急救和运送过程中注意清除患者口咽部呕吐物及分泌物，深昏迷患者则抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸，条件允许的在现场做气管插管；③维持生命体征正常，建立静脉通道，给予相应药物；④遇急性颅内压增高已有脑疝征象时，脱水药大剂量应用。

1.2.2 综合系统治疗 到院后首先明确是否需手术治疗,如需手术，则常规采用标准外伤大骨瓣开颅术［1-3］，如患者为脑疝者且为硬膜外(下)血肿巨大者，可在CT室或急诊室行钻孔手术，放出未凝的血肿，初步缓解颅内压，为手术减压争取一些时间，入手术室采用逐步控制性减压手术，先在血肿最厚处钻孔，控制性放出部分颅内血肿减压，然后再清除血肿，骨窗要足够大，额部骨瓣尽量靠中线及靠下，颞部颅骨咬除至中颅窝底，咬除蝶骨嵴外侧部分，采用顺序硬脑膜切开硬脑膜，清除血肿后，视颅内压及脑挫裂程度决定是否行额极、颞极内减压，如有脑疝形成则均行颞极切除，充分减压后用脑压板轻轻抬起颞叶底部使环池开放，必要时切开部分小脑幕使脑疝复位，术毕止血彻底，硬脑膜扩大修补。术后及保守治疗者依据颅脑损伤的临床与病理变化过程，将特重型颅脑损伤分为急性期、恢复期、康复期，依患者所处时期分别采取个性化综合治疗。在急性期(伤后～3周内),治疗原则：①保持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，吸氧,尽早行气管切开；②排除复合伤、多发伤，如有尽早对症治疗；③减少头颈部扭动，使头与躯干保持一致，检查时轻抬、轻放，以免加重脑损伤特别是脑干损伤；④维持血容量的稳定,排除低血容量性休克后均用20%甘露醇、呋塞米和20%人血白蛋白交替加强脱水，应用预防脑血管痉挛药物，应用抗生素、预防消化道应激性溃疡药物，适量应用激素；⑤如有高热，应用低体温液体，液体温度为4～10℃，保持体温37℃左右，伤后3 d内视情况给予胃肠外营养，注意水电解质平衡，尽快使患者机体达到正氮平衡；⑥控制高血糖；⑦行腰穿置换血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑干及蛛网膜下腔的刺激作用，加强护理，预防并发症，使患者尽快进入恢复期。在恢复期(伤后3～12周)，治疗原则：①药物治疗：应用血管扩张药及神经兴奋药，可联用神经营养药；②物理治疗：高强度频率多种感觉刺激，肢体训练，通过视、听、触、味、嗅觉刺激可刺激与催醒及醒觉有关的大脑网状激活系统，并使与处于“休眠”状态部分恢复功能，有利于醒觉恢复；③视情况给予中医药、针灸、高压氧、按摩等治疗；④定期复查头颅CT或MRI，及时给予相应处理，需手术干预及时治疗。在康复期(伤后12周以后)，治疗原则：①继续注意并发症,如外伤后脑积水、肺部感染等，需手术干预及时治疗；②加强医疗及生活护理，应用音乐、语言强化刺激；③患者清醒后,锻炼其语言、计算、逻辑思维能力；④心理治疗:及时观察患者情绪变化、给予及时对症处理；⑤体育疗法:在被动运动基础上，结合坐位、站位、步行训练、健身器材等主动运动,锻炼四肢关节及肌群，减轻病残率的发生及发展。

2 结果

本组436例患者，随访1个月～5年，手术治疗237例,保守治疗199例，生存者按ADL评定，恢复良好191例，占43.8%；中残72例，占16.5%；重残40例，占9.2%；植物生存19例，占4.4%；死亡114例，占26.1%。伤后住院时间1 h～5年5个月余，目前在科8例，平均住院51.7 d，患者昏迷至苏醒时间2 d～3年7个月，平均间隔47.1 d。

3 讨论

特重型颅脑损伤是一种急危重症，文献报道死亡率均超过50%，重残率15%左右［3,4］。本组死亡率26.1%，重残率9.2%，死亡率及重残率较一般报道低，文献报道GCS评分3分者死亡率几乎100%，双侧瞳孔散大死亡率为60%～100%［5］,本组GCS评分3分128例中死亡94例(73.4%)，双侧瞳孔散大101例者死亡67例(66.3%)，本组39例双侧瞳孔散大＞3 h者均死亡，因此一定要严密观察瞳孔变化，尽可能在瞳孔未散大之前进行救治，有文献指出：如能在伤后5 min内给予救治性医疗措施，伤后30 min内给予医疗救治，则18%～25%的伤者生命可因此得到救治或避免致残［6］。

通过对本组436例特重型颅脑损伤患者的治疗体会到,重型颅脑损伤的救治是一个连续的过程，伤后1 h内快速转运、院内抢救措施及手术的实施对挽救生命起决定性作用,需要院前、院内急救一体化［7］，在救治过程中应按伤后所处时间分期给予个性化治疗：①急性期为伤后～3周内，尽一切力量保持生命体征平稳，维持脑功能特别是脑干功能，避免进一步损害，入院后在保证呼吸道通畅的前提下首先明确有无手术指征，如有则争分夺秒完成各项术前必备检验、检查，实践证明采用标准外伤大骨瓣开颅术是有效的，采用顺序硬脑膜切开硬脑膜是可取的，逐步控制性减压手术可减少因快速清除血肿引起血液流变学严重恶化导致血管缺血-再灌注损伤的发生，从而减少急性脑膨出的发生率［8-10］，如有脑疝形成行部分颞极切除，充分减压后用脑压板轻轻抬起颞叶底部使环池开放，必要时切开部分小脑幕，对脑疝复位减轻脑干继发损害是有益的。术毕行硬脑膜扩大修补，可减少脑膨出及外伤性脑积水的发生率。本组在急性期死亡率最高，共74例，占死亡率64.9%，特别在入院1 h内死亡37例，占死亡率32.5%，因此要重视伤后抢救的“黄金1小时”［6］。本组95例在此期清醒，74例恢复良好，21例恢复至中残。术后及保守治疗者，严格按上述治疗方法，保持血容量充足，对患者预后有较大影响，也是脱水治疗的前提条件［9］；气管切开术可保持呼吸道通畅，促进痰液排出，防止肺部感染，促进脑供氧,减轻因低氧引起的继发性损害，本组283例于伤后1～3 d行气管切开术，应用亚低温冬眠疗法，降低脑耗氧量和代谢率,保护血脑脊液屏障，抑制内源性产物对脑组织的毒性作用,减轻脑水肿，减少脑组织进一步损害，有利于脑功能的恢复,本组127例伤后出现高热，给予低温液体配合冬眠合剂，使体温降至正常；及时行腰穿置换血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑干及蛛网膜下腔的刺激作用，可减少外伤性脑积水的形成，从而降低致残率及死亡率。②恢复期为伤后3～12周,生命体征一般相对稳定，死亡率明显下降，本组29例，占死亡率25.4%，在这一阶段，防治并发症，注意有无外伤性脑积水形成或肺部感染，如有及时给予相应处理，创造条件使患者清醒，本组122例在此期清醒，85恢复良好，37例恢复至中残，因此结合药物、物理治疗，给予中医药、针灸、高压氧、按摩等治疗，让患者尽早恢复意识，以减轻病残率是此期的重点。③康复期为伤后12周以后，患者仍未清醒，继续预防并发症，因患者昏迷时间长，家属容易有急燥情绪及因经济等原因有放弃治疗的可能，向家属讲明病情，给其希望并让其有长期治疗的心理准备，在此期患者仍有可能清醒，本组26例在此期清醒，12恢复良好，14例恢复至中残，7例放弃治疗死亡，4例因鼻饲后误吸而死亡，因而加强医疗及生活护理有其重要性，清醒的患者一般均有不同程度的残疾，需进一步康复、锻炼。

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Early rescue and comprehensive systemic treatment for extra severe craniocerebral injury

CHANG Shu-feng，HUANG Xiao-feng，WANG Jun-shan，et al.Department of Neurosurgery，Luoyang City the Third People’s Hospital，Luoyang 471002，China

Objective To investigate treatment method and effect for extra severe craniocerebral injury.Methods A retrospective analysis was made on early rescue and comprehensive systemic treatment measures for 436 extra severe craniocerebral injury patients.Results All the 436 cases received follow-up for 1 month～5 years.There were 237 cases receiving surgical treatment，and 199 cases receiving conservative treatment.Activities of daily living (ADL) scale was applied in evaluation，and it showed 191 good cases，accounting for 43.8%，72 moderately disabled cases，accounting for 16.5%，40 severely disabled cases，accounting for 9.2%，19 persistent vegetative state cases，accounting for 4.4%，and 114 death cases，accounting for 26.1%.Conclusion Extra severe craniocerebral injury patients were divided by their clinical and pathological changes into acute stage，recovery stage，and convalescence stage.They received individualized comprehensive systemic treatment by their stages.This method can remarkably reduce mortality rate and disability rate in extra severe craniocerebral injury patients.

Extra severe craniocerebral injury; Early rescue; Comprehensive systemic treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.004

2015-04-21］

471002 洛阳市第三人民医院神经外科