黄学宏 刘致中 岳长久

全膀胱切除原位新膀胱附32例报告

黄学宏 刘致中 岳长久

目的探索全膀胱切除术后保留较好生活质量的手术方法。方法对32 例膀胱癌患者行逆行和顺行相结合的全膀胱切除方法, 截取40 cm带蒂回肠, 对肠系膜纵行剖开后U形折叠, 缝制成新膀胱, 输尿管以乳头法种植于新膀胱“三角区”, 将贮尿囊完全置于腹膜外；术后随访患者恢复和排尿情况, 定期复查生化指标、B 超和膀胱排尿造影。结果2例患者死亡, 其余患者术后均康复, 术后随访2～48个月, 平均随访18个月, 控尿良好24 例, 6 例夜间遗尿, 2例因输尿管再植吻合口狭窄出现肾积水, 无低钾血症和酸中毒。结论膀胱全切回肠原位新膀胱术具有疗效好、手术并发症少等优点, 可以有效提高患者的生活质量, 且对肿瘤的远期治疗无明显影响, 该技术日渐成熟, 逐渐被患者及临床医师认可和应用, 是一种较理想的膀胱替代术式。

膀胱肿瘤；全膀胱切除；回肠新膀胱

膀胱癌是男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤, 其发病率逐年攀升, 已位居泌尿外科恶性肿瘤首位, 严重威胁着人们的生活质量, 给患者造成了严重的心理负担。当前临床上主要采用全膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱肿瘤, 近年来由于原位的新膀胱可以自主排尿和满意控尿, 因而越来越受到临床工医师及患者的青睐［1］。对2004年5月～2014年6月于本院治疗的32例膀胱肿瘤患者行膀胱全切回肠原位新膀胱术,效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年5月～2014年6月于本院治疗的32例男性膀胱肿瘤患者为研究对象, 年龄40～75岁, 平均年龄57.5岁, 病程1个月～2年。其中膀胱移行细胞癌27例, 膀胱鳞癌2例, 膀胱腺癌2例, 原位癌1例。TNM分期: T1N0M0 14 例, T2N0M0 11例, T3N1M0 4 例, T3bNlM0 3例。细胞分级Ⅰ～Ⅲ级。有膀胱肿瘤切除病史12例。本组所有患者术前均进行尿脱落细胞检查、彩超、静脉肾盂造影、盆腔CT, 经膀胱镜检均有明确的全膀胱切除术指征, 经活检证实均无尿道、膀胱颈部的浸润。术后定期随访, 随访内容包括排尿情况、肝肾功能、血电解质、彩超、静脉肾盂造影及膀胱镜检等。

1.2 手术方法

1.2.1 全膀胱切除 参照蔡松良等［2］根治性膀胱全切除术。取下腹部正中切口, 先进行淋巴结清扫, 位于膀胱腹膜返折处, 按照常规方法将膀胱顶部、侧壁上半部以及底部顺行分离, 将输尿管切断改逆行性分离。手术操作者的食指紧贴前列腺一侧包膜, 沿狄氏间隙将前列腺与直肠分开, 食指在两侧精囊中间向上向外边钩边分至含有膀胱动脉的侧韧带, 精囊尾的纤维束处于食指掌握之中, 将纤维束组织切断并结扎,对侧采用相同的方法操作。

1.2.2 原位回肠代膀胱术 在距回盲部15～20 cm处截取40 cm回肠, 恢复回肠连续性；将截取的回肠放置于腹膜外,确保肠管内腔用碘伏冲洗干净, 将肠管对系膜缘纵行剖开,将形成的肠片排成U形, 用1-0可吸收线将肠片连续缝合,制成贮尿袋, 留置20-22 F Foley导尿管, 通过吻合口进入新膀胱。采用隧道法或乳头法［3］将双侧输尿管与新膀胱吻合,然后放置输尿管支架管引流, 盆腔两侧分别留置引流管。将放置好的输尿管支架管从切口引出用缝线缝合固定, 不作造口, 使新膀胱置于腹膜外。

2 结果

本组手术时间最短256 min, 最长430 min, 平均手术时间306 min。手术过程中输血量最少400 ml, 最多1200 ml, 平均输血量1000 ml。32 例患者均顺利完成手术, 术后电解质均处在正常范围, 无一例患者发生酸中毒。5 例术后出现尿道吻合口瘘, 给予对症治疗后痊愈。术后2～3周可拔出导尿管,患者可自行排尿, 但有6例夜间出现尿失禁。术后3个月新膀胱容量达250～350 ml, 有2例患者于术后1年新膀胱容量达450 ml。剩余尿0～80 ml, 平均剩余尿30 ml。定期复查B超, 2例出现梗阻性肾积水, 4例患者肾功能轻度异常。术后密切随访, 本研究随访2～48个月, 平均随访18个月, 1例患者发生淋巴结转移及肺部感染, 于术后66 d死亡。1例发生全身转移, 于术后9个月死亡, 2例失访, 其余存活至今。

3 讨论

近年来, 临床治疗膀胱癌已经取得了极大进展, 但仍将根治性膀胱切除术作为治疗浸润性膀胱癌的金标准［4］。对于肌层浸润性膀胱肿瘤治疗则优先选择全膀胱切除术。高级别G3肿瘤患者, 即使未达到T2期, 也将全膀胱切除术作为首选方法进行治疗。替代的新膀胱要符合容量满意、低内压、顺应性好等要求, 原位代膀胱的手术指征主要包括：①膀胱瘤体距颈口＞2.0 cm；②膀胱三角区没有肿瘤以及前列腺组织的浸润；③经活检证实膀胱颈后尿道无肿瘤的浸润以及原位癌。本研究手术时间256～430 min, 平均手术时间306 min,由于手术时间较长, 手术创伤较大, 因此行原位新膀胱术的患者要求全身情况良好、尿道外括约肌必须正常；④不影响癌肿的切除［5］。

作者认为术中切缘及前列腺部尿道快速冰冻切片可以为临床术式的选择提供参考依据, 回肠新膀胱术后患者排尿功能良好, 自主控尿功能及膀胱容量比较理想, 术后并发症少,是根治性膀胱切除后理想的下尿路重建方法。

［1］ 梅骅.膀胱全切术后尿流改道和膀胱替代.现代泌尿外科杂志, 2002, 7(3):125-126.

［2］ 蔡松良, 陈戈明, 金晓东, 等.膀胱全切原位 W 形回肠代膀胱术 120例临床分析.中华外科杂志, 2006, 44(2):104-107.

［3］ 蔡松良, 郑功, 王康儿, 等.改良原位回肠代膀胱术.中华泌尿外科杂志, 2001, 22(9) :547-549.

［4］ Burkhard FC, Kessler TM, Mills R, et al.Continent urinary diversion.Crit Rev Oncol Hematol, 2006, 57(3):255-264.

［5］ 周芳坚, 刘卓炜, 余绍龙, 等.改良全膀胱切除原位新膀胱术96例报告.中华泌尿外科杂志, 2006, 27(8):549-551.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.074

2015-01-06］

014010 包头市第八医院泌尿外科(黄学宏)；内蒙古医学院第三附属医院泌尿外科(刘致中 岳长久)

黄学宏