师恒伟

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的应用

师恒伟

目的探讨门静脉高压症的治疗方法。方法28例门静脉高压症患者, 行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术, 对临床疗效进行观察。结果2例患者在手术中转开腹, 余下的患者全部成功。术后1个月复查, 血小板、血红蛋白以及血白细胞均恢复正常指标。手术后3个月随访未见并发症。结论在腹腔镜下, 行脾切除联合贲门周围血管离断术是临床治疗门静脉高压症的有效手段。

门静脉高压症；贲门周围血管离断术；脾切除；腹腔镜

腹腔镜脾切除手术对人体的创伤较小, 住院时间短且恢复的较快, 目前已广泛的应用于血液病和脾脏良性肿瘤的治疗［1］。而门静脉高压症患者往往周围血管的曲张比较严重,且脾脏肿大, 采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗该疾病的临床案例比较少。本院采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的治疗方法, 取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2014年8月在本院进行治疗的门静脉高压症患者28例, 其中男22例, 女6例, 平均年龄40岁。所有患者均是由肝炎转为肝硬变门静脉高压症。胃镜检查证实, 均出现Ⅱ～Ⅲ°食管静脉曲张, 手术前进行彩超或者CT检查, 显示脾脏的长度为16～23 cm, 平均长度19 cm。血小板数量为(36～99)×109/L, 经检查, 患者均无心、肺、肾等其他脏器功能障碍。

1.2 方法 在手术前要进行护肝治疗并消除腹水；维生素K1静脉滴注；对于血小板＜50×109/L患者, 一般有出血倾向,常在术前1 h给予输注血小板；同时, 要行胃肠道准备以减少胃的扩张。

手术时, 患者取仰卧位, 常规消毒, 全身麻醉。A孔取脐下, B孔取剑突下与脐的中点, C孔取左侧锁骨中线, D孔取左侧腋下线, A孔10 mm, 放30°腹腔镜, B孔和D孔均为10 mm, 作为主操作孔, C孔5 mm, 作为辅助操作孔。手术中气腹压力维持在10～12 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。

在进行脾脏切除时, 患者的头部要高于足部约30°, 身体向右倾斜30～45°, 在手术中依据患者脾脏大小, 采取适当体位。大网膜打开后, 首先于胰腺上方分离脾动脉主干, 分离完全后, 打开脾动脉鞘, 夹闭脾动脉主干, 依次离断胃结肠韧带、脾胃韧带和胃短血管, 脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带, 最后处理脾蒂。脾蒂处理时, 首先显露脾蒂, 然后分离二级脾蒂血管, 如果血管的直径＜5 mm, 则紧贴脾门直接离断, 如果血管较大, 可夹闭后离断。这样完全分离出脾上极后, 切除。

进行贲门周围血管离断术时, 首先向上牵引肝左外叶,同时将胃向右下方牵引, 然后分离胃后组织, 同时行胃后的动静脉离断。再打开小网膜, 进行食管右侧的分离, 行胃膈韧带及左膈下静脉的离断, 再将胃的后壁翻到右上侧, 皱襞切开, 显露胃冠状静脉及其分支, 将其离断。最后牵引胃到左下方, 在食管贲门区打开前浆膜, 用LigaSure或超声刀逐个离断食管旁静脉分支, 离断的时候注意要紧贴贲门食管右侧壁, 同时要保留食管旁静脉和胃冠状静脉的完整。当胃上半部分与食管下段充分游离后, 贲门周围血管离断术就完成了。腹、盆腔用生理盐水冲洗, 确认没有出血后, 在脾窝放置引流管1根。

1.3 观察指标 对手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后拔管时间、住院时间等进行观察并记录。

2 结果

28例患者中除了2例患者在手术中转开腹之外, 余下的26例患者全部成功。手术时间为3～4 h, 平均手术时间3.5 h。术中的出血量为250～440 ml, 平均出血量350 ml, 患者在手术后2 d均可下床活动, 并开始进流食, 均在术后7～10 d出院。手术后1个月复查, 血小板、血红蛋白以及血白细胞均恢复正常指标。手术后3个月随访未发现有并发症的出现。

3 讨论

肝硬化合并门静脉高压症在传统治疗上不允许采用腹腔镜手术, 因为采用腹腔镜手术中转开腹的可能性较大［2］, 因此, 在临床上很少采用该方法治疗肝硬化合并门静脉高压症。而本研究中采用的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗方式, 28例患者中仅有2例转为开腹, 这表明, 腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症在临床上是安全可行的。

想要安全的完成该项手术, 首先患者在手术中的体位是很重要的, 目前经常采用的手术位包括截石位、右侧卧位等,但在该手术中分离脾上级及脾后韧带时, 容易引发出血, 故在术中采用头高脚低右侧卧的体位, 兼有截石位和右侧卧位的优点, 有利于手术的顺利进行。另外, 在手术中对脾蒂的处理是关键, 本研究中对脾上级和脾门的处理非常小心, 在手术中采用二级脾蒂离断法, 取得了很好的效果, 在术中没有出现大出血的状况。此外, 在手术中, 采取精细的操作与仔细的分离也是保证手术顺利完成的前提。

综上所述, 只要在术前做好充分的准备, 在手术中保持精细的操作以及良好的团队配合, 就能保证腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的顺利进行, 从而使门静脉高压症的患者得到很好的治疗。

［1］ 蒋国庆, 钱建军, 陈平, 等.改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效.中华消化外科杂志, 2013, 12(11):846-849.

［2］ 夏清华, 冷政伟, 王国斌, 等.手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症.腹腔镜外科杂志, 2012, 17(4):259-261.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.060

2015-01-14］

473000 河南南阳南石医院普外科