赵逢君

小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术205例诊治体会

赵逢君

目的探讨小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的手术效果。方法回顾分析行小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术的205例精索静脉曲张患者的疗效和随访情况。结果205例手术均获成功, 无一例发生副损伤。平均单侧手术时间为22 min , 复发2例, 复发率0.98%, 术后阴囊坠胀不适症状全部减轻或消失, 术后精液质量改善率达76.5%, 1年内致孕率达35.3%, 无一例发生睾丸萎缩或坏死。结论小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张, 具有操作简单、创伤小、并发症少、疗效确切、费用较低、复发率低、易推广等优点。

精索静脉曲张；精索内静脉高位结扎术；小切口腹膜

精索静脉曲张是男性不育的最重要病因, 进行手术矫治可使受累睾丸的损害停止, 大多数患者的生精功能可得到恢复。精索静脉曲张选择何种手术途径, 临床尚存在争议, 主要的手术方式有经内环口上方腹膜后途径、经腹股沟途径及经腹腔镜途径等, 也有经皮穿刺介入治疗。较为理想的手术方法应该既能最大程度保护睾丸功能, 治愈疾病, 又能使创伤较小、费用较低, 术后复发率低。2006年7月～2014年7月,作者对205例精索静脉曲张采用小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗, 效果较为理想, 现回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共纳入精索静脉曲张患者205例, 其中左侧161例, 占78.5%, 双侧44例, 占21.5%。年龄17～42岁, 平均年龄27.1岁。依据《吴阶平泌尿外科学》临床分类,其中重度82例, 占40.0%, 中度96例, 占46.8%, 轻度27例,占13.2%, 所有患者均经彩色多普勒超声检查进一步证实。病程3个月～5年, 其中以男性不育精液质量异常就诊者51例, 以下腹部及会阴部不适就诊者41例, 以阴囊坠胀不适就诊者97例, 体检发现者16例。全部患者经相关检查均排除继发性精索静脉曲张。患者手术前及手术后3～6个月检查精液常规。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或局部麻醉, 在髂前上嵴内侧两横指内环口上方3 cm处作与腹股沟韧带相平行的小切口, 长2～3 cm。切开皮肤、皮下组织后, 切开腹外斜肌腱膜时应顺肌纤维方向, 分离、牵开腹内斜肌和腹横肌, 切开下方的腹横筋膜, 进入腹膜后腔, 用小直角拉钩向内上方推拉开腹膜, 显露髂窝部。在腹膜表面寻找, 于内环处常可见精索内动、静脉和输精管并行, 向上游离, 常可见同侧输精管返折向内下方, 精索内动、静脉转向后上方。精索内静脉在腹膜后多汇合成1支, 且扩张明显, 偶有2～3支者。用手轻拉术侧睾丸, 可见精索内静脉随之移动。剪开精索内静脉表面的一层疏松结缔组织包膜, 游离精索内静脉长约3～4 cm, 钳夹切断精索内静脉, 两断端双重结扎。为防止漏扎造成术后复发, 可挤压阴囊以便使残留漏扎的精索静脉细小分支得到充盈, 逐一缝扎细小静脉分支, 仔细止血后逐层缝闭切口。

2 结果

本组全部手术均顺利完成, 未发生一例副损伤。术中平均出血量＜10 ml。单侧手术时间12～35 min, 平均手术时间22 min；双侧手术时间30～50 min, 平均手术时间36 min。全部患者术中均处于清醒状态, 术后均未使用镇痛药物, 麻醉恢复后即可自主下床活动。本组手术全部为无菌一类切口, 术后均未应用抗菌药物, 未发生一例感染及其他并发症。术后住院时间3～7 d, 平均住院时间5.8 d。全部病例术后均获得随防, 随访时间3～12个月。2例出现术后复发, 复发率0.98%(2/205),拒绝在本院再次手术。97例术前存在有阴囊坠胀不适症状者,术后症状均得到减轻或完全消失。术前精液质量异常的51例, 39例术后精液质量较术前明显改善, 占76.5%(39/51), 18例1年内致孕, 致孕率35.3%(18/51)。睾丸情况随访结果提示, 未发生一例睾丸缺血坏死或萎缩者。

3 讨论

在青春期或成年男性中, 精索静脉曲张有15%～20%的发病率［1］, 精索静脉影响生育已得到公认, 约有35%～40%的男性不育是由精索静脉曲张所引起, 它是男性不育的最主要原因［2］。精索静脉曲张导致男性不育的确切机制尚未完全阐明, 可能与以下几方面有关：①精索静脉瓣膜失效或回流受阻, 反流血液引起血液瘀滞, 导致蔓状静脉迂曲扩张, 使睾丸局部及阴囊温度升高, 生精小管发生变性而影响精子的生成；②瘀滞的血液能够影响睾丸的血液循环, 使二氧化碳蓄积于睾丸组织内而影响精子的生成；③精索静脉返流过来的肾静脉血液中, 包含有肾脏及肾上腺分泌的代谢产物, 如儿茶酚胺、5-羟色胺、类固醇等, 可以引起血管收缩, 造成精子脱落过早；④因两侧睾丸静脉血管间存在有丰富的交通支, 左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。

精索静脉曲张症状轻微且无并发不育者可暂保守治疗,采用局部冷敷、托起阴囊、减少性刺激等非手术疗法。但对症状明显、已引起精液质量下降、睾丸萎缩及造成不育者则需积极手术治疗。伴不育和疼痛是精索静脉曲张手术治疗最主要的指征。现阶段世界各国最常采用治疗精索静脉曲张的方法是精索内静脉高位结扎术。精索内静脉高位结扎可使血液反流得到有效阻断, 睾丸瘀血得到明显改善。精索内静脉高位结扎术有两种方式, 包括腹腔镜下经腹腔切开后腹膜行精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术,两种术式都是在内环口上方约2～3 cm处结扎精索内静脉,手术效果和术中所用时间相似, 只是高位结扎的操作方式和入路有所不同。腹腔镜手术往往需要全身麻醉, 且因设备较昂贵、医疗费用较高、人员及技术的限制, 在基层医院常难以推广。本文中所采用的小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术, 其要点是在内环口上方约3 cm处锐性分离出已汇成1～2支的精索内静脉, 切断后结扎, 逐一缝扎其细小分支, 这样可以尽量避免对精索内动脉造成损伤, 避免睾丸发生萎缩及缺血坏死。本研究表明, 这种手术方式具有以下几方面的优点：①切口小, 一般患者仅需2 cm切口, 创伤较小, 手术时间较短, 因在盆腔腹膜后精索血管束是由下向前外上方行走,此种手术切口寻找分离血管容易；②该术式切口位置靠上,易分离出1～2支的精索内静脉主干和精索内动脉, 易于辩认；③具有较低的复发率, 可以最大程度地使睾丸功能得到保护。相关文献报道, 腹股沟切口精索静脉高位结扎术的复发率为15%～25%, 腹膜后切口者复发率为5%～15%［2］, 分析复发率较高的原因可能是存在精索静脉侧支［3］。本组中作者锐性分离1～2支的精索内静脉, 切断后结扎, 逐一缝扎其余的细小分支, 可明显降低复发率, 使睾丸功能得到保护。

通过本组病例, 作者认为对精索静脉曲张采用小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术, 具有操作简单、创伤小、并发症少、疗效确切、费用较低、复发率较低等优点, 值得在临床上进一步推广应用。

［1］ 王益鑫, 薄仍杰.精索静脉曲张与男性不育//郭应禄, 李宏军.男性不育.北京:人民军医出版社, 2003:275-191.

［2］ 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社, 1993:934.

［3］ 徐开宏, 黄宇烽.精索静脉曲张研究进展.临床泌尿外科杂志, 1995, 10(3):187-189.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.052

2015-1-23］

471800 河南省新安县人民医院泌尿外科