江志远 吴登东 陈华锋

保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的应用研究

江志远 吴登东 陈华锋

目的探讨保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的应用价值。方法63例乳腺癌患者(术前穿刺活检或术中冰冻病理确诊), 术前明确无明显手术禁忌证, 患者不要求保乳, 而进行乳腺癌改良根治术。术中尽可能对肋间臂神经进行保留, 术后进行近期远期的跟踪随访。结果成功保留肋间臂神经的患者33例, 术中难以保留肋间臂神经的30例。能保留肋间臂神经的33例患者, 27例在术后1周内检查,术后1个月、6个月复诊均无发现同侧上臂内侧以及腋窝感觉异常, 无局部复发。结论在乳腺癌改良根治手术中, 如果能成功保留肋间臂神经, 有助于减少患者患侧局部皮肤感觉异常发生, 改善患者生活质量。

保留；肋间臂神经；乳腺癌改良根治术

乳腺癌手术方式现在日新月异, 其中保乳手术已经被越来越多国内患者所接受, 还有目前前哨淋巴结活检加保留乳头的全乳切除, 同时Ⅰ期假体植入技术在省一级医院也相当成熟, 并且有向基层医院推广的趋势, 主要是经济问题, 未能普及［1］。现将本院2013年3月～2014年10月行乳腺癌改良根治术的63患者做统计, 其中有33例成功保留肋间臂神经, 30例因技术问题切断或腋窝淋巴结侵犯肋间臂神经难以保留。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月～2014年10月收治的63例确诊为乳腺癌患者, 均为女性, 平均年龄50.3岁, 术前经穿刺活检或者术中冰冻确诊为乳腺癌, 其中浸润性导管癌30例, 浸润性腺癌20例, 浸润性小叶癌13例。术前评估患者以Ⅰ～Ⅱ期为主, 无明显远处转移, 无明显手术禁忌证, 行保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术。

1.2 手术方法 常规尽量取横向梭型切口, 减少术后皮肤张力, 减少瘢痕形成。常规分离皮瓣后, 将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜, 自上而下、由内往外整块分离直达腋窝, 剪开喙锁筋膜, 显露腋静脉, 可先清除腋静脉下方的淋巴脂肪组织, 然后顺胸壁由上而下清扫, 于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径1.5～2.0 mm的灰白色条索状物, 穿出肋间, 并向下方上臂内侧以及胸壁有较多较细分支, 主干走向与胸长神经相垂直, 此即为肋间臂神经, 解剖肋间臂神经, 清除肋间臂神经周围的脂肪淋巴组织, 可以切断小部分难以游离分支, 保留神经主干, 清扫过程中如果发现明显受侵犯或者难以游离, 周围较多脂肪淋巴组织粘连, 直接离断。如果可以游离出来的肋间臂神经妥善保护后继续完成整个腋窝的清扫。

2 结果

63例患者中, 手术成功保留肋间臂神经的有33例, 不能保留的30例之中有21例患者手术分离过程中因为操作上或者清扫淋巴过程中切断肋间臂神经, 有9例肉眼见淋巴结侵犯肋间臂神经成团, 需要切除肋间臂神经。手术后1周查房检查, 1个月、6个月回医院复诊检查患者肢上臂内侧、腋窝, 胸壁等感觉进行检查, 对比后发觉保留肋间臂神经33例中术后患侧上臂内侧及腋窝、胸壁皮肤感觉正常27例(81%), 感觉异常6例(19%)；而切除肋间臂神经(ICBN)的30例患者均感觉异常。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋窝, 前胸壁等部位皮肤麻木、疼痛或烧灼感、蚁行感等。

3 讨论

乳腺癌是目前全世界研究最为透彻的恶性肿瘤, 治疗的手段多样, 包括手术治疗、放化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中药治疗等, 各种治疗手段的日趋成熟使乳腺癌手术越做越小, 外观越来越漂亮, 例如目前较为领先的前哨淋巴结切除活检加全乳切除, 同时行假体Ⅰ期植入手术, 使患者术前跟术后外观上基本无明显变化, 患者术后无明显的心理负担,生活质量明显提高, 而且患者同样可以经过综合治疗, 使生存期得以延长, 生存率得以提高［2］。

手术方式的改进是可喜的, 但是基层医院目前的状况,都是以改良根治手术为主, 保乳手术为辅助的手术方式, 在基层医院, 乳腺癌以改良根治为主要手术方式的环境下, 在改良根治手术基础上如果尽量能够保留肋间臂神经, 也可以使到乳腺癌患者术后的生活质量有所提高。通过解剖了解,肋间臂神经为第二肋间神经的外侧皮支, 是纯感觉神经, 该神经直径约2 mm, 在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫,继而越过背阔肌上部前缘, 于腋静脉下方进入上臂, 主要分布于上臂内侧及腋部皮肤, 其分布范围存在个体差异［3,4］。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况, 吴诚义［1］提出分为5型：Ⅰ型, 缺如型；Ⅱ型, 单干型；Ⅲ型, 单干分支型；Ⅳ型, 两干型；Ⅴ型, 3干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。不保留该神经的患者全部合并有局部皮肤感觉异常, 而保留该神经大概81%患者术后不会出现局部感觉异常,虽然其中保留该神经也有7%出现感觉异常, 作者考虑同手术电刀分离过程中热灼伤、钳扎或者术后加压包扎等因素有关, 也有学者认为, 分支型及多干型ICBN解剖困难时可将其下支切断只保留上支, 因此也许亦与部分分支被切断有关。但是总体来说保留该神经总体来说对患者的术后生活质量还是有一定的提高, 对具备较为丰富腋窝清扫经验的学者, 作者觉得还是有必要对该神经进行尝试性保留。

［1］ 吴诚义.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂的方法和意义.外科理论与实践, 2001, 4(3):210-212.

［2］ 张斌.乳腺癌手术中医源性损伤的防治.中国实用外科杂志, 1996, 16(8):464-465.

［3］ Temple WJ, Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer.Am J Surg, 1985, 150(5):585-588.

［4］ 韦尉东, 王欣, 戎铁华, 等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的方法及临床意义.中华外科杂志, 2005, 9(43):1136-1138.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.035

2014-12-22］

526060 肇庆市第二人民医院