叶金海 李根英 欧兰珍 李成龙 骆锦标 曹志恺 孙树杰

颅内压监测在重症高血压脑出血微创救治中的应用

叶金海 李根英 欧兰珍 李成龙 骆锦标 曹志恺 孙树杰

目的在颅内压(ICP)监控下, 应用微创救治术抢救重症高血压脑出血(HICH)患者。方法51例重症HICH患者, 以微创锥颅术行侧脑室及(或)血肿腔穿刺, 其中脑室引流置入ICP监测,术后持续监测ICP并通过调节脑室引流量将ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 同时严格控制血压, 给予防治脑水肿、并发症等综合治疗, 观察治疗结果。结果51例患者中, 47例得以抢救成功, 3例因持续颅内高压无缓解(其中1例再出血)死亡, 1例因多种并发症发生死亡。结论正常ICP监测下以微创术救治重症HICH患者安全可靠, 抢救成功率高。

颅内压监测；高血压脑出血；微创救治

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一。因起病急、病情进展快、后遗症严重、致残率及死亡率高而成为神经外科领域长期以来的难题［1］。2012年7月～2014年7月对51例重症高血压脑出血患者在有创颅内压监测下以方体定位定向穿刺术进行全方位综合救治, 大大提高了此类危重症患者的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月～2014年7月收治51例重症高血压脑出血患者。其中, 基底节出血25例、丘脑出血18例、小脑出血6例、脑干出血2例；破入脑室者共有40例；发病年龄：30～50岁20例、50～70岁19例、70岁以上12例；男35例、女16例。所有患者入院时均存在意识障碍, 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 8分以下, 其中一侧瞳孔散大40例, 双瞳孔散大3例。

1.2 方法 51例患者入院均紧急局部麻醉下行HICH微创救治术：对基底节及部分丘脑出血者, 选取血肿最大层面,测其与OM线距离、颞距、额距、颅脑半径三维数据后, 应用专用直角定位尺, 将靶点三维数据以坐标形式在患者头皮表面标识出来, 确定穿刺点、路径及穿刺方向［2］, 行血肿腔穿刺置管, 在微负压下抽出最多不超过1/3的血肿, 同时行对侧脑室前角穿刺外引流；对部分丘脑出血量少者及小脑、脑干出血者行右侧脑室前角穿刺外引流；所有患者脑室引流管均带ICP监测装置。术后通过调节脑室外引流量来将ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 以尿激酶冲洗血肿腔及(或)脑室, 以助血肿排空, 同时严格控制血压,给予防治脑水肿、并发症等综合治疗。

2 结果

51例患者中, 47例得以抢救成功, 3例因持续颅内高压无缓解(其中1例再出血)死亡, 1例因多种并发症发生死亡。平均住院时间为2周。随访半年, 根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准, 5分15例, 4分22例, 3分7例, 2分3例。

3 讨论

有创ICP监测的主要意义是通过将ICP量化为客观资料,使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿, 作为治疗指导。一般认为,正常颅内压在0～20 mm H2O之间, 当颅内压超过上限值时应给予处理。世界上主要颅脑外科中心目前都在使用颅内压监测进行指导治疗, 已成为急重症治疗措施中不可缺少的组成部分［3］。据美国重型颅脑损伤诊治指南, ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤、脑水肿)的昏迷, GCS 3～8分者。同样, 对于重症HICH患者来说, 颅内压增高是引起继发性脑功能损害的重要原因, 而持续颅内压监测可以实时准确观察到颅内压的真实情况, 有助于及时发现病情变化, 早期干预处理, 降低病残率和病死率［4］。

对本组患者, 采取了侧脑室ICP监测技术, 根据ICP实时的数据来决定脑脊液引流的量及速度、尿激酶冲洗的时机及夹管时长。整个治疗过程中尽可能将ICP数值控制在15～20 mm H2O水平, 同时将患者血压稳定在140～160/80～90 mm Hg以保证脑灌注压。实践证明, 多数重症HICH患者因发病时间短, 出血尚不稳定(特别是发病后6～8 h内), 此时过快过低地使ICP下降是引起致命再出血的重要原因。因此, ICP监测的应用即可准确地维持ICP在正常范围内, 减轻术后高ICP而引起的脑损伤, 同时又可能及时合理地指导血压调整, 一方面保证脑灌注, 另一方面又可避免颅内压过低引起再出血［5］。

由于整个治疗过程中是持续监测ICP, 通过脑室外引流合理地控制了ICP及血压, 避免使用甘露醇等脱水剂, 降低了再出血导致的一系列应激反应。患者发生电解质紊乱、应激性溃疡、重要器官功能不全等并发症的几率也大大减少,对于病情的康复极为有利。另外, ICP监测还有不可代替的早期预警作用, 有报道表明, 如患者发生再出血情况, 在患者瞳孔发生改变前30 min, ICP监测已经可以有明确的异常表现, 故持续监测ICP可以为抢救患者争取保贵的时间。

［1］ 叶金海, 李根英, 骆锦标, 等.方体定向穿刺术救治重症高血压脑出血的技巧.广州医药, 2013, 44(6):50-51.

［2］ 叶金海, 李根英, 欧兰珍, 等.方体定向经皮穿刺术治疗脑脓肿的疗效观察.医药前沿, 2014, 4(1):43-44.

［3］ 孙虎, 龚杰, 陈岩, 等.老年人高血压脑出血术后颅内压监测的意义.浙江创伤外科, 2012, 17(5):651-652.

［4］ 曹合利, 田恒力, 陈世文, 等.持续颅内压监测在高血压性脑出血中的应用.中国微侵袭外科杂志, 2012, 17(8):341-343.

［5］ 徐伟, 邓德旺, 李桂心, 等.颅内压监测下侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室.中华神经外科疾病研究杂志, 2012, 11(5): 413-416.

Application of intracranial pressure monitoring in minimally invasive treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage

YE Jin-hai, LI Gen-ying, OU Lan-zhen, et al.Guangdong Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

ObjectiveTo apply minimally invasive treatment for severe hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) under intracranial pressure (ICP) monitoring.MethodsA total of 51 severe HICH patients received paracele and (or) hematoma cavity puncture by minimally invasive cone cranial surgery, and ventricular drainage was taken into ICP monitoring.The monitoring on ICP lasted after surgery, and adjustment on drainage volume was made to control ICP in 15～20 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa).Strict control on blood pressure and prevention of encephaledema and complications were all taken as comprehensive treatment, and curative effects were observed.ResultsThere were 47 cases among 51 patients received successful rescue treatment, 3 death cases due to continuous high intracranial pressure (1 case of them with rehaemorrhagia), and 1 death case due to multiple complications.ConclusionMinimally invasive treatment for severe HICH patients under normal ICP monitoring is a safe method with high success rate in rescue.

Intracranial pressure monitoring; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.025

2014-12-25］

517300 广东省龙川县人民医院(叶金海 李根英欧兰珍 李成龙)；广州医科大学附属广州市第一人民医院(骆锦标曹志恺)；同济大学附属东方医院(孙树杰)