晋辉 郑海军 李爱琴 杨长宝 曾辉 刘静 韩凤杰

分叉病变边支球囊保护技术主支支架后扩张对边支的影响

晋辉 郑海军 李爱琴 杨长宝 曾辉 刘静 韩凤杰

目的探讨对冠脉真性分叉病变采用主支预扩张球囊预留、扩张边支介入技术中行主支支架后扩张对边支血流的影响。方法 对51例冠心病患者51处真性分叉病变行主支支架外侧球囊保护冠脉边支操作技术后, 用和主支支架相同的非顺应性球囊对主支支架行高压后扩张。结果 介入治疗术后边支100%≥TIMI2级血流, 主支均达TIMI3级血流。结论 对采用边支预留主支预扩张球囊保护边支技术的患者行高压后扩张是安全、可行的, 对边支血流无明显影响。

冠状动脉疾病；冠状动脉分叉病变

冠状动脉分叉病变介入治疗具有操作成功率低, 并发症多, 术后再狭窄率高以及支架内血栓易发生等特点［1］, 作者在临床实践中采用支架外预留球囊保护边支的方法, 具有简单易操作、节省费用、围术期疗效好等特点, 本文是研究此介入治疗中行支架后扩张对边支血流的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2013年9月～2014年12月51例冠心病患者51处真性分叉病变(边支开口内径在2.0～2.5 mm)行主支支架外侧球囊保护冠脉边支操作技术。患者年龄34～81岁,平均年龄(61±7.5)岁, 男38例, 女13例。危险因素：高血压36例, 糖尿病14例, 嗜烟27例, 早期冠心病家族史3例,均系急性冠脉综合征(ACS)患者。分叉病变部位：左主干/前降支2例(3.92%), 前降支/对角支39例(76.47%), 回旋支/钝缘支8例(15.69%), 右冠状动脉/后降支2例(3.92%)。

1.2 方法

1.2.1 患者术前均常规服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg负荷量, 1例因对氯吡格雷过敏选用替格瑞洛180 mg/d。常规采用桡动脉为手术入路, 6F引导导管：左冠状动脉多选用EBU3.5, 极少量选用JL4, 右冠状动脉选用JR4。支架均选用雷帕霉素支架。术后服用氯吡格雷75 mg/d (至少1年), 长期服用阿司匹林100 mg/d。

1.2.2 操作成功定义 主支支架术后边支血流TIMI 2～3级,主支血流TIMI 3级。

1.2.3 6F LauncherEBU/Cordis JL/JR引导导管, 两根0.014 in(1 in=2.54 cm)引导导丝(180 cm Runthrough NS和190 cm BALANCE MIDDLEWEIGHT)至主支和边支的远端, 主支球囊预扩张(球囊的直径在2.0 mm)后送入主支支架至主支狭窄处, 再将撤出的主支预扩球囊送至边支, 边支内预留球囊近端的2/3部分在主支内, 主支支架用中到高压力释放后,立即用边支内预留的球囊对边支进行扩张(压力在10～12 atm), 造影显示边支TIMI 2～3级血流、无撕裂, 撤出边支内的球囊后边支导丝缓慢撤至导丝远端不透X线的近端至边支开口后, 再用位置没有移动的支架球囊中到高的压力扩张主支支架, 如边支血流TIMI 3级, 即完全撤出边支导丝；然后行非顺应性球囊后扩张主支支架, 纠正主支支架可能的变形,如边支血流＜TIMI 2级, 即再置入另一根导丝通过主支支架网眼至边支远端, 再撤出原边支内的导丝, 完成边支扩张或对吻扩张。

1.2.4 术后即刻拔除桡动脉鞘, 以无菌纱布卷覆盖压迫桡动脉穿刺处, 弹力绷带加压包扎止血, 根据穿刺部位有无渗血以及手掌肿胀情况逐渐减压, 6 h后拆除绷带, 敷无菌贴,观察24 h。

2 结果

冠脉分叉病变介入成功率100%, 均完成单支架技术, 共置入药物涂层支架(DES)92枚, 其中Excel 58枚, 海利欧斯16枚, XIENCE10枚, Endeavor8枚。48例(94.1%)选用和支架直径相同的Quantum非顺应性球囊进行了后扩张, 边支血流均≥TIMI 2级, 主支血流均达TIMI 3级。合并亚急性支架内血栓1例, 其支架为Excel 2.75 mm×18 mm, 后扩张选用Quantum 2.75 mm×8 mm ；急诊PTCA时选用Quantum 3.0 mm×8 mm后痊愈出院, 1例边支夹层, 交换导丝后用预扩张球囊低压扩张, 未置入支架, 随访至今无心脏事件。

典型病例：女, 74岁。高血压、心绞痛病程10年, 入院(2014年9月19日)前2年冠脉造影(CAG)显示单支病变累及LAD, 近日心绞痛发作频繁, 服用替格瑞洛和阿司匹林3 d行CAG显示冠脉双支病变累及LAD及RCA, 拟行LAD(真性分叉病变)介入治疗：6FEBU3.5, BMW至LAD远端, Runthrough NS至D远端, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm扩张LAD狭窄处后, Excel 3.5 mm×14 mm支架至病变处, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm至D开口, 支架以12 atm释放,边支球囊12 atm扩张, 造影显示D开口夹层形成, 送Fielder XT通过支架网眼至D远端, Maverick2TM 2.0 mm×15 mm 10 atm扩张D开口, 血流达TIMI 3级, 撤出边支导丝和球囊, 主支支架行QuantumTM 3.5 mm×8 mm 14 atm扩张整形, 边支血流仍为TIMI 3级, 结束手术, 随访至今无心脏事件发生。

3 讨论

冠脉分叉病变在冠脉介入治疗(PCI)病变中占15%～18%,但却是PCI操作中最具挑战性的病变之一, 其治疗策略存在争议, 既往随机研究Provitional支架术(即单支架策略)是处理分叉病变的主要策略［2］, 支架外预留球囊保护边支的研究即基于此［3］。考虑本技术可能造成主支支架的变形, 除研究初3例患者外随后的患者均进行了后扩张。①后扩张的必要性：支架外侧预留球囊保护边支技术采用支架扩张后即行边支预留球囊扩张, 尔后再行支架球囊中到高压扩张, 本技术可能造成支架的变形及贴壁不良, 根据冠脉造影检查来判断支架是否变形、膨胀完全是不够, 因为其为二维图像, 不能观察到管腔内的情况。IVUS已经被证明在支架扩张和贴壁情况上具有重要地位, 但因费用问题不能在临床上常规使用。常规采用后扩张技术可以纠正支架变形和支架可能的膨胀不全可减少支架内血栓形成, 相对球囊后扩张带来的获益, 多一个后扩张球囊所带来的获益是非常合算的, 本研究中1例亚急性血栓形成可能和支架直径及后扩张球囊直径小有关。②后扩张的策略：在临床实践中利用非顺应性球囊后扩张是修复支架变形、避免支架膨胀不全的好方法, 选择和置入支架相同直径的后扩张球囊, 只有在远近端参考直径不匹配的病变, 支架会参照远端参考血管直径来选择, 会导致支架的近端部分与近端参考血管不贴壁, 才选择大直径短的球囊对支架的近端部分进行后扩张。③后扩张的获益：可减少支架内再狭窄和支架内血栓形成。④后扩张对边支的影响：分叉病变具有支架内血栓形成高风险, 后扩张是非常必要的, 本研究中所有患者介入治疗后边支均保持畅通, 表明边支球囊保护技术在临床应用中的可靠性。此技术对主支和边支再狭窄的影响正在随访中。

［1］ Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al.Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesiones.Circulation, 2004(109):1244-1249.

［2］ Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al.Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions:the Nordic bifurcation study.Circulation, 2006(114):1955-1961.

［3］ 郑海军, 李爱琴, 杨长宝, 等.经皮冠状动脉介入治疗分叉病变主支预扩张球囊预留分支开口保护冠状动脉分支的疗效.中国实用医刊, 2014, 41(19):115-116.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.088

2014-12-17］

454002 河南省焦作市人民医院