刘萌萌 闵志雪 魏丽 刘鹏

胃肠间质瘤26例临床病理学特征

刘萌萌 闵志雪 魏丽 刘鹏

目的探讨胃肠间质瘤(GIST)的临床病理学特征。方法 26例胃肠间质瘤进行临床病理分析, 讨论其临床病理特征。结果 26例GIST中21例位于胃, 5例位于小肠。良性14例, 恶性8例, 未确定恶性潜能4例；梭形细胞型20例, 上皮细胞型4例, 混合细胞型2例。免疫组化：25例CD117(+), 24例DOG1(+), 19例CD34(+)。结论 GIST好发于中老年人, 诊断主要依靠组织形态学特征和免疫组化, 手术是重要和有效的治疗方法。

胃肠间质瘤；鉴别诊断；病理学特征

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)属于消化道间叶性肿瘤, 以前多被诊断为平滑肌或神经源性肿瘤,现已确定绝大多数起源于CD117(+)的Cajal间质细胞, 1983年, Mazur首次命名为“GIST”［1］。作者通过对26例GIST患者进行分析, 观察其临床表现、组织病理学特征、免疫表型,并结合文献进行复习, 提高对此肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003～2013年间郑州市第三人民医院的GIST患者26例, 其中男16例, 女10例, 年龄35～67岁,平均年龄53岁。肿瘤21例位于胃, 5例位于小肠。临床表现为腹部不适、腹痛或腹部包块、血便。

1.2 方法 标本经4%甲醛固定, 石蜡包埋, 3 μm切片,分别行苏木精-伊红(HE)和免疫组化染色。免疫组化采用HP法, 二氨基联苯氨(DAB)显色。每例标本均标记CD117、DOG1、CD34、SMA、S-100、vimentin、desmin。试剂及试剂盒均购自福建迈新生物技术开发公司。

1.3 判定标准 根据2010版世界卫生组织(WHO)消化系统肿瘤分类［2］, 发生于食管、小肠、结肠的GIST为恶性,胃GIST分为良性、恶性和未确定恶性潜能：良性：核分裂象≤5个/50 HPF, 大小≤10 cm；恶性：核分裂象＞5个/50 HPF,大小＞2 cm；未确定恶性潜能：核分裂象＞5个/50 HPF, 大小≤2 cm。

2 结果

2.1 大体 肿瘤直径1.7～18 cm, 肿瘤向黏膜面及浆膜面隆起, 黏膜面光滑或溃疡形成, 切开部分肿瘤边界清楚, 灰白灰褐色, 编织状, 质中, 部分肿瘤与周围界限不清, 灰红灰褐色,可见出血坏死, 其中2例肿瘤在浆膜面部分区域出现破裂。

2.2 镜检 根据肿瘤细胞的形态分为梭形细胞型、上皮细胞型和混合细胞型。本组梭形细胞型19例, 上皮细胞型5例,混合细胞型2例。梭形细胞型肿瘤细胞排列成束状、编织状或旋涡状, 细胞核呈杆状、两端钝圆, 细胞质丰富、嗜酸,部分细胞核呈栅栏状排列, 部分区细胞丰富。上皮细胞型瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形, 胞质丰富, 细胞核位于中心或偏位, 可见空泡样细胞。混合细胞型由梭形细胞和上皮样细胞构成。

2.3 免疫组化25例CD117(+), 24例DOG1(+), 19例CD34(+), vimentin均(+), 1例S-100部分(+), 6例SMA部分(+), 1例desmin部分(+)。

3 讨论

3.1 临床特征 GIST好发于40～60岁的成人, 男性略多于女性, 好发部位是胃(60%～70%), 其次小肠(20%～30%)、结直肠(5%)、食管(＜5%)。临床表现取决于肿瘤发生的部位、大小及生长方式。许多肿瘤没有症状, 只是偶然发现, 当肿瘤较大时, 会出现吞咽困难、腹痛、胃肠道出血或梗阻等。

3.2 病理学特征 肿瘤可位于胃肠道黏膜下、肌壁间或浆膜下, 黏膜下的肿物可形成溃疡并发出血, 绝大多数病变境界清楚, 周围有假包膜包绕。可为单结节或多结节病变, 也可形成突向腔内的息肉样病变。切面灰红灰白, 可伴有出血、坏死或囊性变。肿瘤0.5～45.0 cm不等。镜下主要分为梭形细胞、上皮样和混合型。70%的肿瘤以梭形细胞为主, 可表现为席纹状、栅栏状或鱼骨样的排列方式, 核两端钝圆, 呈子弹形或雪茄形, 也可长而尖, 有些肿瘤细胞有丰富的胞浆、部分区域可以有玻璃样变和丝球状纤维。上皮样肿瘤由排列紧密的多角形细胞组成, 有些肿瘤含有小细胞巢, 伴有腺泡状结构。

3.3 免疫表型与遗传学改变 多数GIST与c-kit基因突变有关［3］, 并表达特有标记物CD117, c-kit基因位于4q12, 主要是11号外显子发生突变。2003年Heinrich发现在部分CD117阴性而无c-kit基因突变的GIST有血小板源性生长因子受体A(PDGFRA)基因突变。94%～98% GIST患者CD117阳性,表现为胞质、胞膜阳性或点状阳性。DOG1表现与CD117有高度一致性［4］。CD34阳性率 70%, 为膜阳性。由于部分GIST患者CD117和(或)CD34阴性, 所以需同时检测CD117、DOG1和CD34, 提高诊断率。

3.4 鉴别诊断 ①平滑肌瘤：与GIST形态相似, 鉴别主要靠免疫组化, 前者SMA和desmin弥漫阳性, 而CD117、DOG1和CD34阴性。②神经鞘瘤：瘤细胞细长, 呈波浪状, 核呈梭形,两端尖细, S-100、NSE阳性, CD117、DOG1、CD34、SMA阴性。③孤立性纤维性肿瘤：富于细胞区和细胞稀疏区交叉排列, 胶原组织增生、血管外皮瘤样区域在形态上与GIST有差别, CD34阳性, CD117、DOG1、SMA阴性。④恶性黑色素瘤：上皮细胞型GIST细胞核圆、有核仁, 需与恶黑鉴别, 恶黑细胞异型明显、核仁更清楚, 有时可找到黑色素颗粒, HMB45、Melan-A阳性, CD117阳性率30%, 但DOG1、CD34、SMA阴性。

3.5 预后及危险度分级 2008年美国国立卫生署(NIH)根据肿瘤大小、核分裂象、原发肿瘤部位及肿瘤是否发生破裂对原发GIST切除后的风险提出分级标准：①极低度风险 ：肿瘤＜2 cm, 核分裂象≤5个/50 HPF(任何部位)；②低度风险：2 cm＜肿瘤≤5 cm, 核分裂象≤5个/50 HPF(任何部位)；③中等度风险：2 cm＜肿瘤≤5 cm, 核分裂象＞5个/50 HPF或5 cm＜肿瘤≤10 cm, 核分裂象≤5个/50 HPF(胃)；或肿瘤＜5 cm, 核分裂象, 6～10个/50 HPF(任何部位)；④高度风险性：任何部位出现肿瘤破裂；2 cm＜肿瘤≤5 cm, 核分裂象＞5个/50 HPF或5 cm＜肿瘤≤10 cm, 核分裂象≤5个/50 HPF(非胃来源)；任何部位出现肿瘤＞10 cm或核分裂象＞10个/50 HPF；任何部位出现肿瘤＞5 cm同时核分裂象＞5个/50 HPF。此标准概括了风险程度和不确定的生物学行为及预后。

3.6 治疗 首选手术切除, 目的是将肿瘤完整切除, 必要时需切除邻近的器官, 但即使完整切除, 许多恶性GIST仍会复发, 且对放、化疗不敏感。近年来, 随着分子生物学的发展,发现应用针对c-kit和PDGFRA受体酪氨酸激酶活性的靶向治疗后, 患者预后得到了改善。伊马替尼对于治疗转移性或复发性GIST非常有效, 60%以上的转移性GIST治疗效果明显且持久, 瘤块体积可以缩小70%～90%。

［1］ Mazur MT, Clark HB.Gastric stromal tumors.Reapprmsal of histogensis.Am J SurgPathol, 1983, 7(16):507-519.

［2］ Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn PC.WHO classification of tumours of soft tissue and bone.4th ed.Lyon:IARC Press, 2013:164-167.

［3］ 中国CSCO胃肠道间质瘤专家委员会.中国胃肠道间质瘤诊断治疗病理共识.中华胃肠外科杂志, 2014, 17(4):393-397.

［4］ Novelli M, Rossi S, Rodriguez-Justo M, et al.DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumours.Histopathology, 2010, 57(2):259-270.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.042

2014-11-27］

450000 郑州市第三人民医院病理科