程硕 董克习 陈翠云 季宗文

1例高血糖高渗状态并感染的治疗

程硕 董克习 陈翠云 季宗文

高血糖高渗状态是一种好发于老年人的糖尿病急性并发症, 临床表现以严重高糖、高血浆渗透压、脱水为特点, 病死率较高, 探索有效治疗方法, 对提高治疗成功率起到重要作用。

高血糖高渗状态；感染；治疗

高血糖高渗状态是糖尿病急性并发症之一, 多见于老年糖尿病患者, 既往无糖尿病病史, 或仅有轻度症状, 通过饮食控制或口服降糖药治疗。该病发病率低于糖尿病酮症酸中毒, 一旦发病, 病死率较高, 约为40%～70%［1］。探索安全有效治疗及预防措施, 对提高治愈率、改善患者生活质量尤为重要。现将本科1例高血糖高渗状态并感染患者治疗的体会报告如下。

1 病例资料

患者, 女, 76岁, 因查出血糖高5年, 发热、意识不清1 d, 于2014年11月15日入院。患者自5年前查出空腹血糖7～8 mmol/L, 无明显口渴、多饮、多尿症状, 诊断为2型糖尿病, 不规律口服二甲双胍缓释片0.5 g, b.i.d., 偶尔测空腹血糖10 mmol/L, 餐后血糖未检测。入院前1 d患者无明显原因出现嗜睡, 意识不清, 体温38.6℃, 就诊于当地医院, 曾给予抗感染及激素治疗。入院当天凌晨体温40℃, 伴意识不清, 家人将其送入本院。既往30年前脑出血, 脑萎缩、痴呆、多发性脑梗死病史多年, 遗留肢体活动不灵, 小便失禁,不能用语言表达自己意愿。1个月前患者活动不灵加重, 并逐渐出现饮水呛咳。入院时查体：体温(T) 38.7℃, 脉搏(P) 108次/min, 呼吸(R)27次/min, 血压(BP)143/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意识不清, 呼吸急促, 双肺呼吸音粗, 可闻及大量干湿啰音。心率108次/ min, 心律齐, 腹软无压痛。骶尾部4 cm×5 cm压疮, 有水泡。双下肢浮肿。实验室检查：血糖36.6 mmol/L, 血钠158.1 mmol/L, 血钾4.2 mmol/L, 血氯118.6 mmol/L。尿酮体阴性。CO222.4 mmol/L, 肌酐207.7 μmmol/L, 尿素23.3 mmol/L。血常规白细胞5.63×109/L, 中性粒细胞88.8%, 血沉100 mm/h。

2 治疗

入院时有效血浆渗透压361.2 mOsm/L, 给予胰岛素微量泵降糖, 静脉滴注生理盐水补液, 保肝、保护胃黏膜、抗感染、化痰及对症支持治疗。2 h液体入量1400 ml, 2 h后复查电解质：血糖25.28 mmol/L, 血钠163 mmol/L, 有效血浆渗透压358.68 mOsm/L, 开始联合鼻饲温开水300 ml q.3h.补液。当血糖下降至16.7 mmol/L以下时, 改为5%葡萄糖加胰岛素补液。6 h复查电解质血钠168.3 mmol/L, 血氯131 mmol/L。10 h后复查电解质血钠164.6 mmol/L, 血氯127.8 mmol/L。后每4小时复查电解质, 每小时测血糖1次。经34 h, 复查血钠143.3 mmol/L, 血钾3.9 mmol/L, 血氯103.5 mmol/L,血糖7.34 mmol/L, 有效血浆渗透压301.74 mOsm/L。静脉补液总量4500 ml, 鼻饲补液总量3000 ml。患者神志转清, 体温下降, 复查电解质在正常范围。入院后第5天患者食欲好转,改为皮下注射胰岛素控制血糖, 皮下注射低分子肝素钙抗凝, 预防血液浓缩导致血栓形成。一般情况好转后复查血沉100.0 mm/h, C反应蛋白(CRP)22.3 mg/L, 胸部CT检查结果示右肺癌并纵隔淋巴结转移, 因患者身体不能耐受, 家属放弃放化疗。

3 讨论

3.1 诱因及预防 患者既往多发性脑梗死、脑萎缩, 生活不能自理, 无法表达自己意愿, 存在主动摄取水障碍。院外因发热、肺部感染, 曾静脉应用糖皮质激素。发病前存在以上感染、发热应激、脱水、应用激素等多种诱因。对于老年糖尿病患者,尤其是存在脑血管病变及语言障碍, 平时应注意保持水分摄入量充足, 若出现意识改变, 应想到本病的可能, 及时查电解质、血糖, 并尽量避免应用激素等引起血糖升高的药物。

3.2 静脉和胃肠道双通道补液, 胰岛素微量泵降糖 静脉补液的同时给予温开水鼻饲, 这种双通道补液途径, 尤其适用于存在心肺疾病、输液速度不宜过快的老年患者［2］。鼻饲补液利用肠黏膜在脱水状态下迅速吸收水分的作用, 可迅速补充低渗液、纠正细胞内脱水、增加循环血量及肾小球滤过率, 出现利尿效应, 从而降低渗透压和对交感神经的刺激,减少对呼吸循环系统的影响［2,3］。配合胰岛素微量泵的使用,为鼻饲补液提供了广阔空间, 在安全平稳的控制血糖的同时, 避免了大量静脉补液引起心力衰竭、肺水肿、脑水肿等并发症。

3.3 及早抗凝, 预防并发症 患者脑血管病变遗留活动受限, 长期卧床, 存在血栓形成的危险因素, 本次高血糖高渗状态使血液粘度进一步增加, 故及早应用低分子肝素皮下注射抗凝治疗, 以预防急性心肌梗死、脑梗死及深静脉血栓形成。3.4 积极控制感染、消除诱因 患者入院时存在肺部及皮肤感染, 静脉联合应用左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗, 并注意皮肤压疮及口腔清洁护理, 治疗1周后复查血常规恢复正常, 但血沉、CRP仍偏高, 双肺听诊仍可闻及少许湿啰音, 肿瘤标志物异常, 应警惕肺部占位, 故行胸部CT以进一步明确病情。胸部CT示右肺癌并纵隔淋巴结转移, 胸腔、心包积液。因患者一般情况差, 心胸外科会诊建议保守治疗。高渗状态解除后, 复查肌酐、尿素均恢复正常范围, 考虑患者入院时肾功能异常为严重脱水导致的肾前性肾衰竭。入院前1个月患者曾出现活动不灵加重, 逐渐出现饮水呛咳, 病情稳定后为排除新发脑梗死行头颅CT检查, 因患者痴呆不配合, 头颅CT未能清晰显示。对异常指标应注意进一步检查, 不仅利于从根本上消除诱因, 还会发现潜在病灶。

［1］ 陆再英, 钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 792.

［2］ 陈正女, 张军.10例高血糖高渗状态患者的护理体会.中国医药指南, 2013, 11(22):672-674.

［3］ 沈亚, 包健星.鼻饲补液在高血糖高渗状态患者中的应用体会.吉林医学, 2015, 36(3):549-550.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.151

2015-04-21］

273500 兖矿集团总医院内分泌科