王宏锋

剖宫产术后早期妊娠88例流产临床观察

王宏锋

目的 探讨剖宫产术后早期妊娠流产的处理办法。方法 88例剖宫产术后早期妊娠要求结束妊娠患者。依据患者经济情况、临床症状及要求分为三组进行终止妊娠；A组40例, 给予米非司酮、米索前列醇片后5～7 d内行清宫术, 其中15例行传统人流.25例行可视人流。B组30例, 给予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2静脉滴注后5～7 d内行清宫术, 其中18例行传统人流.12例行可视人流。C组18例为子宫瘢痕部位妊娠, 全部给予米非司酮150 mg .1次/d, 连服3 d, MT.50 mg/m2, 单次肌内注射.5～7 d后行可视人工流产。结果 A组15例传统人流患者清宫时出血量均超过20 ml, 其中5例1周后复查B超提示不全流产, 行二次可视清宫。25例可视人流患者出血量均＜12 ml, 且1周后复查B超均正常。B组的18例传统人流.2例术中大出血, 给静脉滴注止血及宫腔填塞治疗.24 h后取出纱布, 观察无活动性出血后患者出院。5例术中出血超过100 ml给予宫颈注射缩宫素20 U及双合诊按摩子宫30 min后血止；12例可视人流患者术中出血均＜20 ml。C组18例子宫瘢痕部妊娠患者, 6例术中大出血, 经输血输液抢救后行双侧子宫动脉介入栓塞治疗。2例术中大出血诊断为瘢痕处不完全破裂给予输血输液抢救后改开腹子宫病灶切除及修补术。结论 剖宫产术后早期妊娠人流采用杀胚后行可视人流, 安全可靠, 并发症少值得推广。

剖宫产术后；早期妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；可视人流

近年来, 随着剖宫产率的升高, 剖宫产术后的妊娠率也日趋升高。且剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠可导致胎盘植入,子宫破裂, 大出血, 甚至患者死亡, 是剖宫产术后远期严重并发症之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年2月～2014年2月在本所就诊的88例剖宫产术后早期妊娠要求结束妊娠患者。年龄23～42岁, 其中20例有2次剖宫手术史, 其余均为1次；距上次剖宫产的时间为0.6～12年, 有人工流产次数为0～4次,停经38～70 d。88例患者均做阴道B超检查诊断。诊断标准：① 患者有停经史、剖宫产史。②血人绒毛膜促性腺激素β值水平升高。③阴道B超提示：宫内可探及妊囊回声, 内可见卵黄囊回声, 隐约可见胎芽回声, 或内见胎芽回声及胎心闪动。双侧附件区来探及包块, 子宫直肠陷凹无游离液波。④若诊断为子宫瘢痕部位妊娠, 阴道B超提示：a.妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处。b.彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号, 脉冲多普勒显示高速低阻血流图。c.妊娠囊与膀胱间的子宫肌层变薄, 分界不清［1］。

根据患者经济情况, 剖宫产次数、妊娠天数及年龄分为三组：A组40例年龄23～32岁, 有1次剖宫产史, 有1～2次人流或无人流史, 距上次剖宫产均在2.5年以上, 妊娠天数38～60 d。B组30例年龄25～40岁, 其中5例有2次剖宫产史, 有2～4次人流史, 距上次剖宫产均1.5年以上, 妊娠天数55～70 d。C组18例年龄30～42岁, 其中12例有2次剖宫产史,有1～2次人流史, 距上次剖宫产0.6～1.5年, 妊娠天数40～55 d。1.2 治疗方法 88例患者就诊后均查肝、肾功能、血常规、凝血四项、免疫八项。A组患者均给予米非司酮50 mg.2次/d,连服3 d空腹口服, 最后一次米非司酮口服后隔1 h顿服米索前列醇片600 μg.1 h后吃饭, 门诊留观24 h, 出血量少于月经量后出院.5 d后复查B超、血HCG值, 根据情况行清宫术。B组患者给予静脉滴注甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2, 治疗5～7 d后行清宫术, 术后1周复查B超及血HCG值。C组患者给予米非司酮150 mg.1次/d, 连服3 d, MT.50 mg/m2, 单次肌内注射。1周后复查阴超、血HCG值及肝肾功能, 对于阴超示妊娠囊缩小, 血HCG值下降明显者行可视人流。(DW-460医用超声仪器)对于血HCG值下降不明显及阴超示妊囊无缩小者, 隔周重复上述治疗后5 d复查阴超, 血HCG值, 行可视人流［2］。

2 结果

A组40例患者.15例患者因经济问题要求行传统人流,清宫时出血量超过20 ml, 经过宫颈注射缩宫素20 U或双合诊按摩子宫后均无活动性出血离院。1周后复查B超提示：10例患者子宫复旧良好, 术后5 d无阴道出血情况痊愈；5例患者术后一直阴道淋漓出血, B超提示：宫内探及混合回声请结合临床；血HCG下降30%以上, 建议患者行可视清宫。25例行可视人流患者术中出血量均少于12 ml.1周后复查B超子宫复旧良好, 血HCG值下降至100 MIU/m以下。 B组的30例患者.18例患者要求行传统人流, 其中2例在手术出血量超过300 ml, 立即给予静脉滴注止血, 宫颈肌内注射缩宫素20 U, 双合诊按摩子宫效果欠佳行宫腔填塞治疗, 术后给予抗炎、缓慢静脉滴注缩宫素20 U促宫缩.24 h后取出纱布, 无活动性出血, 离院。5例术中出血量超过100 ml, 给予宫颈注射缩宫素20 U及双合诊按摩子宫30 min后血止术后给予口服抗炎止血药治疗。12例行可视人流患者术中出血均＜20 ml。C组18例患者均经阴超诊断为子宫瘢痕部妊娠, 其中2例患者有2次剖宫产史, 距上次到剖宫产半年余, 且正哺乳, 停经50 d、55 d, 告知病情危险后给予米非司酮+MTX治疗后, 复查阴道B超妊娠囊稍缩小, 但血HCG值不明显, 隔1周重复上述治疗5 d后复查阴超妊娠囊缩小,血HCG值下降60%随行可视人流。术中大出血, 立即给予输血输液抢救, 彩超提示瘢痕处不完全破裂, 告知病情, 改开腹行子宫病灶切除及修补术。其中6例患者.2例有1次剖宫产史, 距上次剖宫产1年, 且正哺乳；4例有两次剖宫产史距上次剖宫产1.5年, 术中均出血量超过400 ml, 立即给予宫颈注射缩宫素20 U, 输液止血及双合诊按摩子宫抢救效果不佳, 行双侧子宫动脉介入栓塞治疗。所有患者术后均随访3个月, 复查B超正常, 血HCG降至正常。

3 讨论

随着剖宫产率升高, 剖宫产术后妊娠率也日趋升高, 而剖宫产术后早期妊娠流产风险高, 尤其是剖宫产瘢痕部位妊娠, 一旦绒毛植入可导致子宫破裂, 大出血, 故一经确诊应及时终止妊娠。作者近三年来处理剖宫产术后早期妊娠要求流产患者总结如下：治疗原则主要是首先杀死胚胎, 排出胚囊, 然后再行清宫术, 既保留了患者的生育功能, 又使风险降低, 减少出血。米非司酮为孕激素受体拮抗剂, 它与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用, 可使蜕膜组织细胞坏死变性, 导致绒毛失去血液供应而变性、坏死［2］。与米索前列醇联合应用, 可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度, 得到满意的终止早孕效果。MTX是一种有效的叶酸拮抗剂可抑制二氢叶酸还原酶, 从而抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成, 致滋养细胞死亡, 使绒毛变性坏死而致胚胎死亡, 便于清宫时妊娠物排除, 减少术中出血。

传统人流是凭借医生的经验与手感对宫腔盲刮, 手术中无具体目的, 需要大面积刮宫, 整个子宫内壁均需要吸刮几遍, 对子宫损伤相对较大, 易出现长期并发症, 如不孕不育、习惯性流产、子宫内膜异位症、子宫粘连等。可视人流是通过B超准确定位, 在可视的情况下定位孕囊, 可准确迅速取出孕囊, 不损伤正常组织, 手术时安全、高效、对子宫损伤小,减少手术并发症如子宫穿孔、吸宫不全、漏吸。

综上所述, 剖宫产术后早期妊娠人流采用杀胚后行可视人流, 安全可靠 , 并发症少值得推广。

［1］ 焦澜舟, 向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠.中华妇产科杂志.2008.43(12):947-950.

［2］ 张英, 陈义松.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析.中华妇产科杂志.2010.45(9):665-668.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.093

2014-08-19］

467000 平顶山市计划生育科学技术研究所