王玫

腰麻-硬膜外联合麻醉在股骨颈骨折手术中的应用

王玫

目的 回顾性观察布比卡因腰硬联合麻醉(CSEA)在股骨颈骨折手术中的应用效果。方.100例股骨颈骨折实施腰-硬联合麻醉下手术治疗患者。手术类型是人工股骨头置换；股骨颈内固定术；全髋关节置换术。记录麻醉起效时间, 麻醉平面, 麻醉效果, 比较麻醉前后血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征变化。结.100例患者中.12例发生轻微血压下降, 治疗后恢复, 术后1 d随访, 6例发生尿潴留, 给予留置导尿, 术后第2天, 自主排尿功能恢复。结论 CESA在股骨颈骨折手术中, 起效快, 术后麻醉并发症少效果良好可以推广。

腰-硬联合麻醉；股骨颈骨折手术；应用

随着生活质量的提高, 我国老年人口的数量逐渐增加。老年人各系统功能开始衰退, 骨质疏松, 应激能力下降等生理特点。致使股骨颈骨折的发生率逐年升高。随着经济的发展, 人们对生活质量的要求越来越高。手术治疗, 可以减少患者卧床时间, 长期卧床而引发的并发症, 提高了患者生活质量, 从而成为股骨颈骨折患者有效和首选的治疗方法。近几年来, 临床上对术后认知功能障碍(POCD)认识的提高, 选择对患者生理功能干扰小, 应用范围广, 效果确切的麻醉方法和药物, 对患者整个手术治疗的成功起着非常关键的作用。本麻醉科, 对100例股骨颈骨折实施手术治疗患者实施, 腰-硬联合麻醉, 效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资.2012年2月～2013年6月, 本院骨伤科实施股骨颈骨折手术的患者100例。ASAⅡ级或Ⅲ级, 无椎管内麻醉禁忌证。年龄60～102岁, 男65例, 女35例。术前合并不同程度高血压者69例；同时合并高血压、糖尿病患者23例。T波和ST异常, 心律不齐, 窦性心动过缓者18例。

1.2 手术方法 采用人工股骨头置换术54例；全髋关节置换术40例, 6例行股骨颈加压孔心螺钉固定。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前患者准备 由于患者为高龄, 除完善术前常规检查外, 对合并高血压、心脏病等疾病的患者。术前与管床医师协商, 积极对症治疗。合并老年慢性支气管炎, 慢性阻塞性肺气肿的患者, 除对症治疗外还应超声雾化吸入。吸烟者绝对戒烟, 以上有合并症的患者均做胸部X片, 心肺功能测定, 心脏彩超。并调节患者肝、肾功能, 电解质, 凝血功能, 纠正贫血, 必要时请专科医生会诊, 使患者机能达到能接受手术治疗水平。

1.3.2 麻醉前准备 医护人员要与患者进行充分沟通, 全面了解其病史及病情, 同时做好充分的术前准备, 研究其手术及麻醉适应证［1］。所有患者进入手术室前均未用术前针。进入手术室后静脉注射长托宁0.01 mg/kg在上肢建立静脉通路, 麻醉前快速静脉补充37℃恒温复方氯化钠300 ml, 羟乙基淀粉200 ml。常规测心电图(ECG)、BP、HR、SpO2, 尿置尿管患者, 监测尿量。持续低流量面罩给氧。采用重比重液时, 患肢在下；轻比重液时患肢在上。实施侧卧位脊麻穿刺,确定第4腰椎脊突方法确定L2～3或L3～4椎间隙。

1.3.3 实施麻醉方法 取患肢在上的卧侧位, 头下垫枕, 使脊柱处于水平位。选L3～4椎间隙穿刺。取患肢在下的侧卧位头下垫枕, 手术台呈头高脚低位约10°选L3～4椎间隙穿刺。采用针内针法, 硬膜外穿刺成功后, 取25 G腰穿刺针刺入蛛网膜下腔, 见脑脊液流出后, 往头部方向以10～15 s的速度注入轻比重液0.75%的布比卡因2 ml+注射用水1 ml混合液(1.8～2.5 ml)注入量根据患者的身高、体重计算。或者重比重液0.75%布比卡因1.5 ml+10% G.1 ml, 随时询问患者的感觉。拨出腰穿针, 再向头侧置入导管3.5 cm, 固定好导管, 酌情追加药物。立即协助患者平卧。5～10 min之内调整麻醉平面,严格控制在T10以下。平面低时采用头低位, 如果效果不满意,硬膜外腔给予2%利多卡因2 ml进行试验剂量, 以后酌情追加。平面高者, 抬高床头15～20°。观察15 min后协助其他工作人员摆放手术体位。

1.3.4 麻醉患者管理记录 麻醉成功后.10 min患者血压下降主要因交感神经节前纤维被阻滞, 使小动脉扩张, 周围血管阻力下降, 血液淤积于周围血管, 回心血量减少, 心排出量下降等造成。心率可减慢是因为部分交感神经被阻滞,迷走神经相对亢进所致［1］。因此应仔细观察生命体征, 询问患者感受, 血压下降时, 先采取快速补液, 不缓解时静脉滴注麻黄碱7.5 mg。心率低于60次以下者, 酌情给予阿托品应用, 患者体位移动前后, 详细记录生命体征, 观察患者的反映。整个手术过程, 持续低流量氧气吸入。

2 结果

100例患者中12例发生轻微血压下降, 经过快速补液200～300 ml, 麻黄碱75 mg静脉滴注后恢复平稳, 随访无一例患者发生头痛及神经并发症。术后1 d随访, 术中未留置导尿管的患者, 6例发生尿潴留, 给予留置导尿, 术后第2天,自主排尿功能恢复。全组麻醉效果满意, 肌松良好, 呼吸,循环功能无明显波动。术后均给予镇痛泵应用, 效果良好。

3 讨论

100例患者中年龄最小60岁, 最大102岁, 患者年龄较大。股骨头置换手术时间40～60 min；全髋关节置换手术时间70～120 min, 实施手术时间长。老年人身体组织和器官的结构和功能都发生退行性改变, 全髋关节置换手术创伤大,出血多, 为确保手术患者的安全。选择适当的麻醉方法及合理的麻醉管理至关重要［2］。吕德荣等［3］在《腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者全髋关节置换术中的应用》一文中提到CSEA弥补了连续硬膜外麻醉(EA)的不足, 麻醉药用量小,麻醉起效快, 效果确切, 手术区域肌肉松驰完全, 麻醉管理方便。李萌［4］在《全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术(HR)的临床分析》一文中提出, 全身麻醉起效时间是腰-硬联合麻醉的4倍, 全身麻醉用药量是腰硬联合麻醉的9倍。术后不良反应全身麻醉比腰-硬联合麻醉发生率高。

综上所述, 给予高龄患者实施麻醉, 会导致心脏指数、肺活量等情况出现大幅度的降低。特别是有合并症如高血压、冠心病的患者。选择腰-硬联合麻醉将连续硬膜外麻醉和脊麻的优点结合起来, 在使用中药量较小, 且起效时间快, 同时能够让患者肌肉彻底放松, 减少患者发生过敏反应的概率,术后麻醉并发症少。

［1］ 曾因明.麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社.2008:1.

［2］ 李薇青, 石江海.高龄患者全髋关节置换术的麻醉方法探究.中国现代药物应用.2011.5(14):46-47.

［3］ 吕德荣, 张景晖, 陆研, 等.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者全髋关节置换术中的应用.新乡医学院学报.2013, 60(6).461-463.

［4］ 李萌.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术(HR)的临床分析.临床研究.2014(2):86-87.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.091

2014-08-15］

459000 河南省济源市第一人民医院手术室